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1、腰椎间盘突出症治疗最新进展,中卫市人民医院中医科 刘中华,治疗方法,1、中医治疗2、西医治疗,中医辨证治疗,中医辨证治疗：气滞血瘀型与肝肾亏虚证是两种最常见证型。腰椎间盘突出症的病机是肝肾亏虚，气滞血瘀以及风寒湿热阻络，其核心是经气不利。中药汤剂治疗应以补益肝肾、温经通督、活血化瘀，行气止痛为法。 通过辨证分型，用桃红四物汤合薏苡仁汤加减、桂附温通汤、独活寄生汤、六味地黄汤、身痛逐瘀汤、参苓白术汤加味等治疗本症分别属血瘀湿阻型、寒凝血瘀型、风寒痹阻型、肝肾亏虚型、经络瘀阻型、脾虚湿困型取得满意疗效。另外，中成药、中药制剂的应用也给本症治疗提供了一个方便快捷的途径。,推拿治疗,推拿治疗主要包括循
2、经推拿法、持续踝上牵引、俯卧牵引按抖法、腰背背抖法、斜扳法、旋转复位法、踩法、扳提手法、直腿抬高蹬腿法。通过手法，可缓解局部痉挛、松解粘连和关节负载，分离机械压迫，消除炎症，营养神经，纠正后关节紊乱以及相对地改变了突出物和受压神经关系，减轻了椎管内压力，从而消除了临床症状和体征。推拿治疗具有操作简单、疗效好的优点，因此在临床上已得到广泛应用。当然，并不是所有类型的腰椎间盘突出症均适合手法治疗，中央型患者，伴有神经根损害患者，合并椎管狭窄及年龄较大者是推拿治疗的禁忌症。,中医其它治疗,1、针刺 2、中药外敷,牵引疗法,采用自控滚动牵引、微机控制多角牵引、静态持续牵引三种牵引。自控滚动牵引明显高于
3、其他二种方法，而且较好地解决了病人牵引不适的反应。三维牵引因能旋转，改变牵引角度等优势在临床上愈受重视。关于牵引角度，发现于仰卧位，L5/S1突出者以30度角、L4/5突出者15度角、L3/4以0度（水平）牵引疗效较好；采用双侧不等重量牵引治疗本病，一般健侧或症状轻侧牵引重量为患者体重的1/4，病侧或症状重侧牵引重量再按患者体重增加1 / 10，可提高疗效。,、,牵引疗法的机理,可拉宽椎间隙，增加椎管内容积； 可缓解痉挛，松解神经根粘连，使突出物还纳或位移，解除神经根的压迫； 利用负压吸引和弹性回缩力的原理产生理顺肌腱及关节间的关系，纠正脊柱关节紊乱，恢复其正常的生理平衡； 可放松脊旁肌肉，改
4、善受压组织的血液供应，调节内在平衡，改善内环境。,西医治疗,1、药物治疗 2、封闭治疗（硬膜外腔封闭。椎间孔及椎旁封闭。骶管注射疗法） 3、微创手术(椎间盘髓核溶解术、经皮椎间盘摘除术、经皮椎间盘激光切除术、臭氧消融微创、等离子消融凝固术 ；内窥镜辅助技术:腰椎间盘镜手术等)。 4、手术治疗,药物治疗,脱水药：甘露醇等 糖皮激素：地塞米松等 营养神经药：维生素类,封闭治疗,硬膜外腔封闭 椎间孔及椎旁封闭 骶管注射疗法,硬膜外腔注射,硬膜外腔注射治疗的有效率接近70%，对于腰椎间盘突出症根性坐骨神经痛约有65%的患者经硬膜外激素治疗可不必手术，而干性痛者较差。硬膜外腔注射所用药物多为激素，剂量为
5、正常人体每日分泌量的4 6 倍，目前广泛应用的是去炎舒松A，用量以30 50mg 为宜，并可配合VitB12、654-2 等药物，将药液PH 值调至7. 10 使用，一次性液体量为10 15ml 较为合适；也可加入100ml 生理盐水中滴入硬膜外腔。,椎间孔及椎旁封闭,椎间孔及椎旁封闭治疗，药物直达病所，用量小无椎管损伤，不造成椎管内感染，比较安全有效。,骶管注射疗法,骶管注射疗法：其解剖依据在于骶管下端和硬膜囊之间存在较大硬膜外腔隙，这决定了本疗法的主要适应证为腰椎以下椎管内病变，排除肿瘤、结核、化脓性炎症等引起的腰腿痛。其次应熟悉局部解剖，细心准确操作。骶管穿刺用药量是保证骶管治疗效果的关
6、键之一，目前报道的用药量在15 300ml，药量确定存在相当的盲目性，用药量依据不足。,微创手术,微创脊柱外科主要有两类技术：一是经皮穿刺技术，包括椎间盘髓核溶解术、经皮椎间盘摘除术、经皮椎间盘激光切除术、臭氧消融微创、等离子消融凝固术 ；二是内窥镜辅助技术，包括腰椎间盘镜手术等。,髓核溶解术,按胶原酶注射部位可分为：盘内法、盘外法和盘内外法。采用盘内外法注射，其中盘内、外胶原酶用量各600U，治疗腰椎间盘突出症，中远期优良率在71.8%以上，对突出物较大的脱出型亦可取得满意疗效。但由于胶原酶存在过敏反应，因此术前准备要充分，手术操作在手术室进行，备有各种抢救措施，术后半小时内严密观察。该技术
7、在临床应用中取得了较好的疗效，也出现了一些值得注意的问题，如在酶类药物应用中存在随意配伍，乱（滥）用溶剂，违反用药条件等误区；在相关理论认识上对“盘外”注射理解存在差异等。一般认为，该项技术主要应用于相对年轻，腰椎间盘单纯膨出或突出但纤维环破裂较轻的病例，对于髓核已疝出或游离的病例，以及合并侧隐窝狭窄的病例，则不适用。胶原酶人体有效剂量以每个椎间盘400 600U 为宜。,椎间盘髓核摘除术,其治疗原理是通过减少髓核的容量使椎间盘内压力降低，从而减轻对神经根的压迫和刺激。该技术仅有50%的病人疗效优良，其缺点主要是，手术在透视下而非直视下进行，术中无法切除突出的椎间盘组织，难以得到彻底减压。因此
8、仅适用于单纯性和急性椎间盘突出症的病例。,激光椎间盘切除术,治疗方法是：局部麻醉下行后外侧入路，穿刺针在透视下进入椎间盘中间后，沿穿刺针置入套管，套管进入椎间盘约0. 5 1cm，再置入激光传导纤维，但不宜超出管端1cm，调正激光输出功率，激光发射由脚踏控制。激光种类有Nd：YAG 激光、HO：YAG 激光、CO2激光等。本疗法具有安全、有效、损伤小，无术后疤痕或粘连形成，可重复施行，不妨碍日后必要的外科手术等优点。与经皮椎间盘切吸术，髓核溶解术等同属于有限化手术，如果能够做到诊断明确，病例选择适宜，可以获得优良的疗效。,臭氧消融微创,强氧化作用 抗炎作用 镇痛作用 具有安全系数高，无痛苦、风
9、险小，见效迅速、疗效高，无过敏反应及其他明显并发症，年龄适应范围广，对高龄患者安全等特点。,等离子消融凝固术,等离子消融凝固术治疗颈腰椎间盘突出症的机制：利用冷融切技术和热凝技术使髓核组织体积缩小，降低椎间盘压力，解除神经压迫，达到治疗目的。具体为： 一、冷融切技术（40） 二、热凝技术（70）,等离子消融凝固术,一、冷融切技术（40） 直径1mm消融针穿刺入髓核中央，首先用消融模式，使用100Hz射频能量作用于气化电极，周围Na+聚集（plasma)、运动，撞击并断裂髓核组织分子链 ，将组织分解元素分子和低分子气体（O2,H2,CO2) ，髓核组织减少。 二、热凝技术（70） 消融针采用热凝
10、模式，作用髓核组织，其内胶原纤维气化、收缩和固化，髓核缩小。,腰椎间盘镜手术,内窥镜下腰椎间盘切除术包括后外侧途径、经椎间孔途径、椎板间隙途径内窥镜下腰椎间盘切除术和经前路腹腔镜腰椎间盘摘除术。腰椎间盘镜手术将包含照明及图像传输系统的通道进至椎间盘突出的部位，然后在电视屏幕监视下，采用特殊的手术器械将椎间盘突出部分摘除，具有可以直视下手术的优点，适用于各类型的腰椎间盘突出症。本术式创伤小，能直接解除突出的髓核组织及侧隐窝狭窄等对神经根的压迫，最大限度地保持了脊柱的稳定性，具有广阔的发展前景。,腰椎间盘镜手术治疗,由于诊断及手术时定位错误，椎间盘切除不彻底，对神经根管狭窄的认识不足，手术创伤术后椎管瘢痕增生，神经根粘连、粘连性蛛网膜炎、椎间隙感染及腰椎不稳等原因，常导致术后疗效不佳，需要二次手术。所以，随着内窥镜技术的不断改进和完善，越来越多的学者倾向于用腰椎间盘镜手术治疗腰椎间盘突出症。,腰椎间盘镜手术适应症,有作者通过影像学区域定位分析认为位于或层面为主的突出；突出超过b 域；突出在3 区；突出并有黄韧带增厚钙化；突出并有椎体后缘或小关节内聚骨质增生，椎板增厚；突出并有腰椎不稳者，硬膜外腔封闭治疗无效。,
