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1、筛检与诊断试验,疾病自然史示意图,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,康 复,易感期,临床前期,临床期,易感期,临床前期,残疾、死亡,临床期,易感期,临床前期,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,如果疾病在临床前期出现一些可以识别的异常特征，如肿瘤的早期标识物（biomarkers）、血压升高、血脂升高等，则可使用一种或多种方法将其查出，并对其做进一步的诊断和治疗，则可延缓疾病的发展，改善其预后,易感期,临床前期,临床期,残疾、死亡,康 复,易感期,临床前期,临床期,易感期,临床前期,残疾、死亡,临床期,易感期,临床前期
2、,康 复,残疾、死亡,临床期,易感期,临床前期,康 复,残疾、死亡,临床期,易感期,临床前期,疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,筛检,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,第一节 筛检试验与诊断试验 的基本含义,在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。它是从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病作出诊断。,筛 检 (screening),在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。,健康+处于临床前期的无症状病人、尚未诊断
3、,筛 检 (screening),在表面健康的人群中，运用快速、简便的试验、检查或其它方法，将那些可能有病的人同那些可能无病的人区分开来。,筛检试验: 简单、廉价、快速、安全、易于被群众接受、良好的可靠性与精确性,筛检的目的与意义发现某病的可疑患者，实现早发现、早诊断、早治疗(二级预防) 确定高危人群，从病因学角度采取措施，延缓疾病的发生(一级预防) 了解疾病自然史，开展流行病学监测,什么疾病适合筛检 疾病是当地严重的公共卫生问题 疾病的自然史比较清楚且具备有效的治疗方法 疾病在亚临床期有可供监测的标志 检测技术简便、快速、安全和廉价 预期有良好的筛检效益,先导时间(lead time):是指
4、从现有检测手段可检测出到该病人因症状而去就诊的时间间隔。领先时间长的疾病，在筛检发现后，有时间加以诊断、治疗。其结果优于症状明显后自动就医的。,开始暴露,出现症状,疾病发生,诊断,治疗,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,诊 断 (diagnosis),应用各种实验、医疗仪器等手段进行检查，将可疑有病的人群中,进一步把病人与可疑有病但实际无病者区分开来的方法。包括实验室检查、仪器诊断等。,筛检试验与诊断试验的区别,第二节 诊断试验的评价,诊断试验评价意义,1、对诊断试验的应用价值进行科学评价 2、为临床医生合理选用诊断试验并正确解释其结果提供科学依据,评价方法,诊断试验的评价就是将待
5、评价的诊断试验与诊断目标疾病的标准方法即“金标准”(gold standard)进行同步盲法比较，判定该方法对疾病“诊断”的真实性和价值.,筛检和诊断试验的评价,先确定适宜的“金标准”，接着用它诊断适量的目标疾病患者(病例组)和非患者(对照组)，同时用待评价诊断试验再对他们检测一次，最后将所获结果与金标准诊断结果进行比较，并用一系列指标来评价诊断试验对某病的诊断标准价值。,1、建立评价标准,2、选择研究对象,3、检测研究对象,4、比较检测结果,确定“金标准”,确实患病的人,“阳性”,建立四格表,诊断试验评价,确实未患病的人,“阴性”,盲法,1、 确定“金标准”,“金标准”指当前临床医学界公认的
6、诊断疾病的最可靠的方法，也称为标准诊断。,活/尸检 手术发现 微生物培养,影像诊断 长期随访的结果,金标准,2、选择研究对象,病例组 用金标准确诊有病的病例，应包含各种临床类型的病例(典型、不典型，早、中、晚期，轻、中、重型、有无并发症) 对照组 用金标准证实没有目标疾病的其他病例，特别是与该病容易混淆的病例。评价诊断试验的鉴别诊断价值，故健康人一般不宜纳入对照组,3、检测研究对象,“金标准”判断 有病、无病待评价诊断试验阳性、阴性,盲 法,4、比较检测结果,建立四格表,同 步,资料整理,阳性率=A+BN 患病率=A+CN,诊断试验评价内容真实性评价(准确性) 可靠性评价(稳定性) 实用性评价
7、(效率/收益),真实性,测量值与真实值相符合的程度 灵敏度(sensitivity，Se) 假阴性率(false negative rate)/漏诊率 特异度(specificity，Sp) 假阳性率(false positive rate)/误诊率 正确指数(Youdens index) 似然比(likelihood ratio，LR),灵敏度(sensitivity),即实际有病而被该诊断试验正确地判断为有病的百分比。,假阴性率 (false negative rate),假阴性率（漏诊率）指实际有病而被该诊断试验错误地判为无病的百分比,灵敏度 & 假阴性率,特异度(specificity
8、),即实际无病而被该诊断试验正确地判断为无病的百分比。,假阳性率 (false positive rate),假阳性率（误诊率）即实际无病但被该诊断试验错误地判为有病的百分比。,特异度 & 假阳性率,正确指数 (Youdens index),正确指数 也称约登指数表示筛检方法发现真正病人与非病人的总能力范围在01之间，指数越大，其真实性越高,似然比,似然比同时反映灵敏度和特异度的复合指标 该指标全面反映了筛检试验的诊断价值，非常稳定 分为阳性似然比(+LR)和阴性似然比(-LR),似然比,阳性似然比=真阳性率/假阳性率=A/(A+C)/B/(B+D) 即病人中出现阳性结果的机会是非病人的多少倍
9、,似然比,阴性似然比=假阴性率/真阴性率=C/(A+C)/D/(B+D) 即病人中出现阴性结果的机会是非病人的多少倍,实 例,灵敏度=165/210=78.57% 漏诊率=45/210=21.43% 特异度=730/810=90.12% 误诊率=80/810=9.88% +LR =78.57/9.88=7.95 -LR=21.43/90.12=0.23 正确指数=78.57%+90.12%-1=0.6869,70例糖尿病患者及510例正常人在口服葡萄糖小时后进行血糖试验，若以血糖7.2mmol/L 为阳性7.2mmol/L为阴性标准，其检测结果如下，用上述指标对此诊断试验的真实性进行评价。,灵
10、敏度 62 / ( 62 + 8 )100%88.57% 确诊的糖尿病病人中被血糖试验正确判为阳性的比例为88.57%特异度348 /（162 + 348 ）100%68.24% 正常人中血糖试验阴性所占的比例为68.24%假阴性率8 /（62 + 8 ）100%11.43% 确诊的糖尿病病人中被血糖试验错误判为正常人的比例为11.43%假阳性率162（162 + 348 ）100%31.76% 正常人中被血糖试验错误判断为糖尿病人的比例为31.76%约登指数88.57%68.24%10.57阳性似然比=88.57%/31.76%=2.79 阴性似然比=11.43%/68.24%=0.17,可
11、靠性,在相同条件下用某测量工具(如诊断试验)重复测量同一受试者时获得相同结果的稳定程度。影响因素 受试对象生物学的变异 观察者 实验室条件与实验方法,评价可靠性的指标,(一)符合率(准确度)指一项诊断试验正确诊断的病人数与非病人数之和占所有进行该试验人数的百分比，用以综合反映该诊断试验的可靠性。符合率 =（a+d)/(a+b+c+d)100%,不能科学全面说明，统计专家认为包括机遇一致性(chance),(观察一致性),(二)一致性分析-Kappa值,它是校正了机遇的影响后合理地评价试验可靠性指标。有两种计算方法：,(三) Kappa值用于评价不同观察者之间或同一观察者不同时间对同一结局判断的
12、一致性程度。Kappa值范围-11。,诊断试验的效率评价,诊断试验是否切实可行，除了评价其真实性与可靠性外，还需评价其效率，尤其是诊断试验更应注重效率评价。,成本效益,人群中普查方法的经济学评价 费用每人1元 每例检查费用 100人做检查，查出2个病人，98人白做 50元 100人做检查，查出20个病人，80人白做 5元,(一)影响试验效率的因素,疾病的患病率灵敏度和特异度,(二)效益评价指标:预测值,预测值亦是评价筛检试验效率的指标。应用诊断试验结果来估计受检者患病和不患病的可能性大小。 阳性预测值(positive predictive value，+PV) 阴性预测值(negative
13、predictive value，-PV),阳性预测值 (positive predictive value),诊断试验阳性者中确实患病的概率,阴性预测值 (negative predictive value),诊断试验阴性者中确实不患病的概率,实 例,+PV = 165/245100% = 67.35% -PV = 730/775100% = 94.19%,(三)相互关系,患病率一定时阴性预测值与灵敏度成正比阳性预测值与特异度成正比 灵敏度和特异度一定时阳性预测值与患病率成正比阴性预测值与患病率成反比,酸性磷酸酶诊断前列腺癌,(灵敏度为 70%，特异度为 90%),患病率（1 / 10万）
14、阳性预测值（%）,一般男性人群 35 0.4, 75岁的男性 500 5.6,临床触及结节者 50000 93.0,表72 不同患病率、灵敏度与特异度的情况下阳性预测值与阴性预测值的变化,第三节 诊断试验的观察指标及判 断标准,主观指标：由被诊断者的主诉而确定的指标，如头痛、恶心等。 半客观（半客观）指标：根据诊断者的感觉而加以判断的指标，如肿物的硬度、大小等。 客观指标：能用客观仪器加以测量的指标，如血压、血糖值等。,诊断试验的指标,例：我们经常检测空腹血糖值来筛检糖尿病，这时的诊断指标是：,血糖值,诊断指标确定之后，就应该确定一个阳性标准（或界限）用以区别正常与异常（病人或非病人）。理想状
15、态下，病人和非病人之间应有一严格的界限，将病人与非病人完全区分开来。而实际上，正常人与病人的数值经常有重叠的现象。见下图。,诊断试验的判定标准,理想诊断指标的分布,病人,非病人,测量值,频率,某项诊断指标的分布,病人,非病人,测量值,频率,青光眼病人和正常人的眼压分布图,测定值（mmHg),受检眼数,无青光眼,有青光眼,重叠区,左边非青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动在14mmHg-26mmHg之间右边青光眼患者的眼压分布曲线眼压值波动在22mmHg-42mmHg之间青光眼患者的平均眼压高于非青光颜患者且两者在22mmHg-26mmHg段重叠。,测定值,受检眼数,正常人,病人,误诊 假阳性,界值,测定值,受检眼数,正常人,病人,漏诊 假阴性,
