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1、1,糖尿病,Diabetets mellitus,2,一、概 述,糖尿病：是一组以慢性血糖水平增高为特征的疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛素作用缺陷而引起。 糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。 临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦，久病可致多系统损害。,3,二、流行病学,据WHO估计，全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。 我国现有糖尿病患者4千万，居世界第2位（第一位是印度，第三位是美国）。 糖尿病已成为第三大非传染性疾病，负担重，威胁人类健康。,4,三、糖尿病的分类,1型糖尿病（type 1 diabetes mellitus,T1DM）,2型糖尿
2、病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）,妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM） 其他特殊类型糖尿病：如青年人中的成年发病型糖尿病MODY）,5,1型糖尿病,胰岛B细胞分泌功能下降 有HLA某些易感基因 病毒感染诱发自身免疫性反应 有胰岛B细胞自身抗体如GAD65；ICA；IAA B细胞破坏的程度很大的不同，婴儿和青少年破坏迅速，而成年人则缓慢即LADA,6,2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 。 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。 多见于成年人，起病比较缓慢，病情较轻。 体型较肥胖，较少自发性酮症。 多数患者不需胰
3、岛素控制血糖。,7,8,四、病因和发病机制,1型糖尿病 1、第一期遗传学易感性 (HLA) 2、第二期启动自身免疫反应(病毒感染后启动) 3、第三期免疫学异常（胰岛及胰岛素自身抗体的产生） 4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失 5、第五期临床糖尿病 6、第六期 临床表现明显,9,四、病因和发病机制,2型糖尿病 遗传易感性：多基因疾病。 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗 胰岛素抵抗（IR）：是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。,IR,胰岛素分泌缺陷,B细胞分泌胰岛素 （高胰岛素血糖症）,胰岛素分泌双峰消失： 第一分泌相缺失 第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能
4、缺陷,10,四、病因和发病机制,2型糖尿病 遗传易感性：多基因疾病。 高胰岛素血症和（或）胰岛素抵抗,糖耐量减低（IGT）：是葡萄糖不耐受的一种类型。 空腹血糖调节受损（IFG）指一类非糖尿病性空腹高血糖， 高于正常，低于诊断值。 IGT和IFG：代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态。,临床糖尿病,11,五、病理生理,DM,葡萄糖：利用减少，肝糖输出增多 血糖,脂肪代谢：脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少 脂蛋白活性降低，血中游离脂肪酸和TG 引发慢性并发症。 蛋白质：合成减少，分解增加，负氮平衡,12,六、临床表现,（一）代谢紊乱症候群,（二）并发症 急性并发症 慢性并发症,13,六
5、、临床表现,（一）代谢紊乱症候群,三多一少：多尿（23L/D）、多饮、多食、体重减轻。 皮肤瘙痒：由于高血糖和末梢神经病变导致， 女性病人可有外阴搔痒。 其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等。,14,六、临床表现,（二）并发症 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,15,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,16,酮症酸中毒(DKA),1、概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）这些酮体均为较强的有机酸，血酮继续升高，便发生代酸而称之。
6、(特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 酮体 2、诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。,乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮,17,酮症酸中毒(DKA)：,3、临床表现：早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重； 酸中毒出现时表现： 1）消化系统：食欲减退、恶心、呕吐 2）呼吸系统：呼吸加深、加快有酮味（烂苹果） 3）循环系统：脉细速、血压下降 4）神经系统：常伴头痛、嗜睡或烦躁，最终各种反射迟钝或 消失，病人昏迷。 后期严重脱水，尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷， 也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。,18,酮症酸中毒(DKA)：,4、化验 血：血糖16.733.3mmo
7、l/L 血酮 4.8mmol/L（50mg/dl） PH 7.35 尿：糖（） 酮（）,19,糖尿病急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷,20,高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,病死率高达40%。多见于5070岁。 诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。 临床表现： 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状：嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。 实验室：血糖33.3mmol/L（600mg/dl） 血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达330460 mmol/L,21,糖 尿 病 急 性 并 发 症,感 染,22,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等
8、，可致败血症或脓毒 血症； 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等。 泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎， 以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空 洞。,23,24,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围 血管 病,小（微）血管病变,大（中）血管病变,弱 特 异 性 强,（一般管腔直径100微米） (基底膜增厚为主）,其他,（一般管腔直径500微米） （动脉粥样硬化为主）,视网膜病变,肾病变,神经病变,25,糖 尿 病 慢 性 并 发 症,大血管病变,26,大血管病变,1.大中动脉的粥样硬化：,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM 主要死亡原因,
9、肢体动脉 粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,27,糖尿病慢性并发症,微血管病变,28,微 血 管 病 变,病理改变： 1、受累部位：视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变：,微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚,29,微血管病变（视网膜病变）,糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy) 按眼底改变可分六期，两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,30,微血管病变（视网膜病变）,眼：致盲原因： 1、视
10、网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。,31,微血管病变（肾脏病变）,肾脏病变。 病史常 10年，分五期。 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一。 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 在2型，其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,32,微血管病变,心肌： 糖尿病心肌病：心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死，称。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,33,神经病变,神经： 1、感觉神经 2、运动神经 3、自主神经病变,34,糖尿病足(diabetic foot),概念：WHO 与下肢远端
11、神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。,35,0级:有危险因素，无溃疡,糖尿病足(diabetic foot),1级：浅溃疡，无感染,2级：深溃疡感染,3级：深溃疡感染骨病变或脓肿,36,糖尿病足(diabetic foot),4级：局限性坏疽,5级：全足坏疽,37,38,七、实验室检查,1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L， 尿糖阳性。 2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.0mmol/L。 空腹血糖7.0mmol/L（l26mg/dl）和/ 或 餐后2h糖11.1m
12、mol/L（200mg/dl）,39,七、实验室检查,3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT）： 空腹血糖高出正常范围，但未达到诊断糖尿病标准者。 方法：口服75g葡萄糖负荷后2h， 判断：糖尿病：2h血糖11.1mmol/L， 1/2或1h血糖也超过11.1mmol/L 糖耐量异常：2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L 4糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定：糖化血红蛋白A1（GhbA1）测定可反应取血前812周血糖的总水平 5血浆胰岛素和C肽水平：了解B细胞功能 （包括储备功能） 6其他：甘油三酯和胆固醇多增高，高密度脂蛋白常降低,40,八、诊断要点,典型“三多一少”症状 结合实验室检
13、查结果 糖尿病：7.0 mmol/L为（需另一天再次证实）。 空腹的定义：是必须8小时没有热量的摄入。 OGTT中血浆葡萄糖（2HPG）的分类： 糖耐量减低(IGT)：7.8mmol/11.1mmol/L（140200mg/dl） 糖尿病：11.1mmol/L（需另一天再次证实）。,41,八、诊 断 标 准,FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 6.16.9mmol/l IFG OGTT中 2小时血糖7.8mmol/l 正常 11.1mmol/L 糖尿病 7.811.1mmol/L IGT,42,九、治疗要点,原则：早期治疗、综合治疗
14、、治疗措施个性化 目的： 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,43,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育,44,十、主要护理诊断,1.营养失调：低于机体需求量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。 3有皮肤完整性受损的危险 与感觉障碍、皮肤营养不良有关。 4潜在并发症： （1）酮症酸中毒 与代谢紊乱，酮体在体内堆积有关。 （2）低血糖 与胰岛素使用不当，饮食不当有关。 （3）糖尿病足 与足部缺血性溃疡、营养
15、不良性皮肤溃疡有关。,45,十一、预期结果,1.病人症状缓解，体重增加，血糖控制良好。 2.病人尽可能不发生感染，如病人发生感染时能被及时发现和处理。 3.病人尽可能不发生酮症酸中毒，如发生酮症酸中毒时能被及时发现和处理。 4.饮食合理，正确使用胰岛素，无低血糖发生。 5.学会足部护理的方法，尽可能不发生皮肤破损。,46,十二、护理措施,饮食护理 休息与运动 药物 并发症的护理 健康指导,47,（一）饮食治疗和护理,48,（一）饮食治疗和护理,控制饮食：是一项基础治疗措施。 原则： 1.标准体重：按病人年龄、性别、身高推算标准体重（身高cm105） 2.计算每日所需总热量：根据标准体重及工作性
16、质来计算，儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加，肥胖者酌减。 3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的5060% 蛋白质约占食物总热量的1215% 脂肪占食物总热量的3035% 4.热量分布：三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3，四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。,49,（一）饮食治疗和护理,食物单位是每份食物所含的热量都是334 KJ （80千卡），这样确定总热量后，即可换算成每天进食食物的份数。,每天食物的份数每天需总热量80,每一食物单位的食物量参照： 肉类：瘦猪肉或羊肉、牛肉50g； 蛋类：鸡蛋或鸭蛋1个（约50g） 鱼虾类：带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾75g。 油脂类：各种植物油或动物油9g，约1勺。 主食：大米饭或小米饭0.5碗，粥1碗，馒头等面食25g，南瓜100g 蔬菜：绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等500g 豆制品：豆腐、素鸡等100g,
