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1、1,糖尿病,Diabetets mellitus,2,一、概 述,糖尿病:是一组以慢性血糖水平增高为特征的疾病群。 高血糖是由于胰岛素分泌缺陷和(或)胰岛素作用缺陷而引起。 糖、脂肪、蛋白质、水及电解质等一系列代谢异常。 临床表现为多食、多饮、多尿、消瘦,久病可致多系统损害。,3,二、流行病学,据WHO估计,全球超过2.3亿糖尿病患者,预测到2025年上升到3亿。 我国现有糖尿病患者4千万,居世界第2位(第一位是印度,第三位是美国)。 糖尿病已成为第三大非传染性疾病,负担重,威胁人类健康。,4,三、糖尿病的分类,1型糖尿病(type 1 diabetes mellitus,T1DM),2型糖尿
2、病(type 2 diabetes mellitus,T2DM),妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM) 其他特殊类型糖尿病:如青年人中的成年发病型糖尿病MODY),5,1型糖尿病,胰岛B细胞分泌功能下降 有HLA某些易感基因 病毒感染诱发自身免疫性反应 有胰岛B细胞自身抗体如GAD65;ICA;IAA B细胞破坏的程度很大的不同,婴儿和青少年破坏迅速,而成年人则缓慢即LADA,6,2型糖尿病,约占糖尿病患者总数的95% 。 胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷是其发病基础。 多见于成年人,起病比较缓慢,病情较轻。 体型较肥胖,较少自发性酮症。 多数患者不需胰
3、岛素控制血糖。,7,8,四、病因和发病机制,1型糖尿病 1、第一期遗传学易感性 (HLA) 2、第二期启动自身免疫反应(病毒感染后启动) 3、第三期免疫学异常(胰岛及胰岛素自身抗体的产生) 4、第四期进行性胰岛细胞功能丧失 5、第五期临床糖尿病 6、第六期 临床表现明显,9,四、病因和发病机制,2型糖尿病 遗传易感性:多基因疾病。 高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗 胰岛素抵抗(IR):是指机体对一定量胰岛素生物学反应低于 预计正常水平的一种现象。,IR,胰岛素分泌缺陷,B细胞分泌胰岛素 (高胰岛素血糖症),胰岛素分泌双峰消失: 第一分泌相缺失 第二胰岛素高峰延迟,餐后低血糖,血糖升高,B细胞功能
4、缺陷,10,四、病因和发病机制,2型糖尿病 遗传易感性:多基因疾病。 高胰岛素血症和(或)胰岛素抵抗,糖耐量减低(IGT):是葡萄糖不耐受的一种类型。 空腹血糖调节受损(IFG)指一类非糖尿病性空腹高血糖, 高于正常,低于诊断值。 IGT和IFG:代表正常葡萄糖稳态与DM高血糖的中间代谢状态。,临床糖尿病,11,五、病理生理,DM,葡萄糖:利用减少,肝糖输出增多 血糖,脂肪代谢:脂肪组织摄糖及从血中移出的TG减少 脂蛋白活性降低,血中游离脂肪酸和TG 引发慢性并发症。 蛋白质:合成减少,分解增加,负氮平衡,12,六、临床表现,(一)代谢紊乱症候群,(二)并发症 急性并发症 慢性并发症,13,六
5、、临床表现,(一)代谢紊乱症候群,三多一少:多尿(23L/D)、多饮、多食、体重减轻。 皮肤瘙痒:由于高血糖和末梢神经病变导致, 女性病人可有外阴搔痒。 其他:四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等。,14,六、临床表现,(二)并发症 急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变 糖尿病微血管病变 糖尿病神经病变 糖尿病足,15,糖尿病急性并发症,糖尿病酮症酸中毒,16,酮症酸中毒(DKA),1、概念:糖尿病代谢紊乱加重时,脂肪动员和分解加速,大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体(乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮)这些酮体均为较强的有机酸,血酮继续升高,便发生代酸而称之。
6、(特点:高血糖、高血酮和代谢性酸中毒) 酮体 2、诱因:感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、 妊娠和分娩、应激等。,乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮,17,酮症酸中毒(DKA):,3、临床表现:早期酮症阶段为原来糖尿病症状加重; 酸中毒出现时表现: 1)消化系统:食欲减退、恶心、呕吐 2)呼吸系统:呼吸加深、加快有酮味(烂苹果) 3)循环系统:脉细速、血压下降 4)神经系统:常伴头痛、嗜睡或烦躁,最终各种反射迟钝或 消失,病人昏迷。 后期严重脱水,尿量减少、皮肤粘膜干燥、眼球下陷、四肢厥冷, 也有少数病人出现腹痛等急腹症表现。,18,酮症酸中毒(DKA):,4、化验 血:血糖16.733.3mmo
7、l/L 血酮 4.8mmol/L(50mg/dl) PH 7.35 尿:糖() 酮(),19,糖尿病急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷,20,高渗性非酮症糖尿病昏迷(高渗昏迷),病死率高达40%。多见于5070岁。 诱因:感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。 临床表现: 严重高血糖 脱水 血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒。 神经、精神症状:嗜睡、幻觉、定向障碍、昏迷。 实验室:血糖33.3mmol/L(600mg/dl) 血钠可在155mmol/L 血浆渗透压可达330460 mmol/L,21,糖 尿 病 急 性 并 发 症,感 染,22,感染,皮肤:化脓性感染有疖、痈等
8、,可致败血症或脓毒 血症; 皮肤真菌感染足癣、甲癣、体癣等。 泌尿系统:肾盂肾炎和膀胱炎, 以女性多见,且常合并真菌性阴道炎。 呼吸系统:肺结核发病率高,进展快,易形成空 洞。,23,24,糖尿病慢性并发症概况,脑血管病,冠心病,周围 血管 病,小(微)血管病变,大(中)血管病变,弱 特 异 性 强,(一般管腔直径100微米) (基底膜增厚为主),其他,(一般管腔直径500微米) (动脉粥样硬化为主),视网膜病变,肾病变,神经病变,25,糖 尿 病 慢 性 并 发 症,大血管病变,26,大血管病变,1.大中动脉的粥样硬化:,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM 主要死亡原因,
9、肢体动脉 粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,截肢,27,糖尿病慢性并发症,微血管病变,28,微 血 管 病 变,病理改变: 1、受累部位:视网膜、肾、心肌、神经组织 2、微血管病变:,微循环障碍 微血管瘤形成 微血管基底膜增厚,29,微血管病变(视网膜病变),糖尿病视网膜病变 (diabetic retinopathy) 按眼底改变可分六期,两大类 期为背景性视网膜病变(background retinopathy) 期为增殖型视网膜病变(proliferative retinopathy), 新生血管出现是其主要标志,30,微血管病变(视网膜病变),眼:致盲原因: 1、视
10、网膜病变是糖尿病致盲的主要原因。 2、其他白内障、青光眼、屈光改变、虹膜睫状体病变等。,31,微血管病变(肾脏病变),肾脏病变。 病史常 10年,分五期。 毛细血管间肾小球硬化症是主要的糖尿病微血管病变之一。 肾小球硬化症是1型糖尿病患者的主要死亡原因。 在2型,其严重性仅次于冠状动脉和脑血管动脉粥样硬化病变。,32,微血管病变,心肌: 糖尿病心肌病:心肌内微血管病变和心肌代谢紊乱导致心肌广泛性灶性坏死,称。 可诱发心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死。,33,神经病变,神经: 1、感觉神经 2、运动神经 3、自主神经病变,34,糖尿病足(diabetic foot),概念:WHO 与下肢远端
11、神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部(踝关节或踝关节以下的部位)感染、溃疡和(或)深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因,花费巨大。,35,0级:有危险因素,无溃疡,糖尿病足(diabetic foot),1级:浅溃疡,无感染,2级:深溃疡感染,3级:深溃疡感染骨病变或脓肿,36,糖尿病足(diabetic foot),4级:局限性坏疽,5级:全足坏疽,37,38,七、实验室检查,1.尿糖测定: 肾糖阈当血糖达到810mmol/L, 尿糖阳性。 2.血糖测定: 正常空腹血糖范围为3.96.0mmol/L。 空腹血糖7.0mmol/L(l26mg/dl)和/ 或 餐后2h糖11.1m
12、mol/L(200mg/dl),39,七、实验室检查,3.口服葡萄糖耐量试验(OGTT): 空腹血糖高出正常范围,但未达到诊断糖尿病标准者。 方法:口服75g葡萄糖负荷后2h, 判断:糖尿病:2h血糖11.1mmol/L, 1/2或1h血糖也超过11.1mmol/L 糖耐量异常:2h血糖7.8mmol/L11.1mmol/L 4糖化血红蛋白A1和糖化血浆淸蛋白测定:糖化血红蛋白A1(GhbA1)测定可反应取血前812周血糖的总水平 5血浆胰岛素和C肽水平:了解B细胞功能 (包括储备功能) 6其他:甘油三酯和胆固醇多增高,高密度脂蛋白常降低,40,八、诊断要点,典型“三多一少”症状 结合实验室检
13、查结果 糖尿病:7.0 mmol/L为(需另一天再次证实)。 空腹的定义:是必须8小时没有热量的摄入。 OGTT中血浆葡萄糖(2HPG)的分类: 糖耐量减低(IGT):7.8mmol/11.1mmol/L(140200mg/dl) 糖尿病:11.1mmol/L(需另一天再次证实)。,41,八、诊 断 标 准,FPG 6.0mmol/L(110mg/L) 正常 7.0mmol/L(126mg/l) 糖尿病 6.16.9mmol/l IFG OGTT中 2小时血糖7.8mmol/l 正常 11.1mmol/L 糖尿病 7.811.1mmol/L IGT,42,九、治疗要点,原则:早期治疗、综合治疗
14、、治疗措施个性化 目的: 使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 消除糖尿病症状 防止或延缓并发症 延长寿命,降低死亡率,43,糖尿病治疗原则五驾马车,饮食管理 体育锻炼 药物治疗 血糖监测 健康教育,44,十、主要护理诊断,1.营养失调:低于机体需求量 与胰岛素分泌绝对或相对不足引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。 2有感染的危险 与血糖增高、脂质代谢紊乱、营养不良和微循环障碍有关。 3有皮肤完整性受损的危险 与感觉障碍、皮肤营养不良有关。 4潜在并发症: (1)酮症酸中毒 与代谢紊乱,酮体在体内堆积有关。 (2)低血糖 与胰岛素使用不当,饮食不当有关。 (3)糖尿病足 与足部缺血性溃疡、营养
15、不良性皮肤溃疡有关。,45,十一、预期结果,1.病人症状缓解,体重增加,血糖控制良好。 2.病人尽可能不发生感染,如病人发生感染时能被及时发现和处理。 3.病人尽可能不发生酮症酸中毒,如发生酮症酸中毒时能被及时发现和处理。 4.饮食合理,正确使用胰岛素,无低血糖发生。 5.学会足部护理的方法,尽可能不发生皮肤破损。,46,十二、护理措施,饮食护理 休息与运动 药物 并发症的护理 健康指导,47,(一)饮食治疗和护理,48,(一)饮食治疗和护理,控制饮食:是一项基础治疗措施。 原则: 1.标准体重:按病人年龄、性别、身高推算标准体重(身高cm105) 2.计算每日所需总热量:根据标准体重及工作性
16、质来计算,儿童、孕妇、乳母、营养不良者等应酌加,肥胖者酌减。 3.食物中碳水化合物、蛋白质、脂肪的分配 碳水化合物占食物总热量的5060% 蛋白质约占食物总热量的1215% 脂肪占食物总热量的3035% 4.热量分布:三餐热量分布大概为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3,四餐为1/7、2/7、2/7、2/7。,49,(一)饮食治疗和护理,食物单位是每份食物所含的热量都是334 KJ (80千卡),这样确定总热量后,即可换算成每天进食食物的份数。,每天食物的份数每天需总热量80,每一食物单位的食物量参照: 肉类:瘦猪肉或羊肉、牛肉50g; 蛋类:鸡蛋或鸭蛋1个(约50g) 鱼虾类:带鱼、黄鱼、鲫鱼、草鱼、虾75g。 油脂类:各种植物油或动物油9g,约1勺。 主食:大米饭或小米饭0.5碗,粥1碗,馒头等面食25g,南瓜100g 蔬菜:绿叶蔬菜、番茄、黄瓜、丝瓜、苦瓜等500g 豆制品:豆腐、素鸡等100g,