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1、放线菌及溶血葡萄球菌混合性脑脓肿诊治经验1例江苏省苏北人民医院神经外科 董伦,放线菌因菌落呈放线状而的得名。它是一个原核生物类群，在自然界中分布很广，主要以孢子繁殖。,概 述,放线菌病是由放线菌引起的慢性化脓性疾病,放线菌病为散在发生,临床上表现常无特异性，易误诊,病变好发于面颈部及胸腹部,大剂量、长疗程的青霉素治疗对大多数病例有效,以向周形成瘘管并排出带有硫磺样颗粒的脓液为特征,1967年， Vickbom 等用血管造影术发现了第 1 例颅内放线菌病。 脑型放线菌病:放线菌病3%-11%。 放线菌脑脓肿主要表现为脑部占位性病变的体征, 常无发热，白细胞总数及分类正常。 放线菌脑脓肿有着很高的
2、死亡率。,临床表现,脑型放线菌的感染途径 ：多数脑型放线菌病是由浅表感染或其它部位放线菌病播散临床表现因来源不同而各异： 脑脓肿 脑膜炎或脑膜脑炎 肉芽肿 硬 膜 下 积 脓 硬 膜 外 脓 肿,诊 断,根据面颈部、胸腹部性质不明的肿块或长期难愈之呼吸道、泌尿道、胃肠道等感染，外加神经系统症状，高度怀疑本病。 可做以下检查： （ 1）脑、胸、腹部CT、MRI。 （ 2）脓液严格厌氧培养。 （ 3）病理检查为肉芽肿样改变，革兰染色 找到菌丝及“硫磺颗粒”,治 疗,如为局限性肉芽肿、脓肿应早期手术治疗 及时加强、运用适当抗生素，如大剂量青霉素，并延长使用期（6-18个月），是减少本病高死亡率的唯一
3、办法同时降低颅压，增强免疫力，避免压迫症状,我科于2016年7月份收治一位放线菌及溶血葡萄球菌混合性脑脓肿患者,现报告如下,病例资料,1.患者刘某某，女性，59岁，因头痛20天，视物成双一天于2016-07-23住入我院神经内科。 2.头颅MRI提示右侧放射冠小缺血灶。 3.查体：神清，颈软，复视，左眼外展受限，上下内收正常，右眼活动正常，无眼球震颤，四肢肌力5级，肌张力正常。四肢腱反射正常，痛温觉正常，生理反射存在，病理征未引出，脑膜刺激征阴性。 诊断：右侧放射冠脑缺血,头颅MRI提示右侧放射冠小缺血灶,治疗过程,神经内科治疗：入院后予以激素抗炎、改善微循环、止痛对症治疗。入院1周后患者颅神
4、经炎症状出现反复，后患者病情变化，头痛加重，发热，体温达38.5度。腰椎穿刺术： 脑脊液蛋白1.05g/L， 脑脊液氯化物116mmol/L， 白细胞数135.000106/L， 潘氏试验 阳性（+）,治疗过程,MRI检查（见下图）,右侧额颞枕部颅板下见多发梭形长T1信号，DWI为高信号。右侧颞叶颞极皮层下可见椭圆形低信号灶，周围环状薄壁强化。右侧额颞枕部硬膜下脓肿。右侧颞叶颞极脑脓肿。,神经内科治疗： 给予脱水、抗结核、抗感染等对症处理腰穿细菌培养结果：为溶血葡萄球菌,治疗过程,入院12天患者出现肢体抽搐，意识障碍加深，发热，体温达39.4度，无呕吐。复查头颅见中线偏移明显，即加强脱水。急诊
5、全麻下行硬膜下脓肿清除+去骨瓣减压术，（术中图片见下图）,急诊全麻下行硬膜下脓肿清除+去骨瓣减压术,术后抗感染：予利奈唑胺及头孢哌酮舒巴坦控制颅内感染治疗。根据术中所见及脑脊液生化常规等检查，高度怀疑结核杆菌致颅内脓肿及颅内感染，术后第二天加用异烟肼、利福平及乙胺丁醇试验性抗结核治疗。,术后第五天术中标本培养结果提示图列茨放线菌感染,考虑颅内感染致病原因明确，停用异烟肼、乙胺丁醇、头孢哌酮 钠舒巴坦钠及利奈唑胺 改用 青霉素（240万单位 q6h ivgtt）、复方磺胺甲噁唑（2片 q12h po）联合利福平抗炎治疗。,术后2周头颅MRI增强检查：右侧额颞枕部硬膜下脓肿，右侧颞叶颞极脑脓肿,术
6、后头颅MRI提示左侧额部硬膜下积脓、右侧镰旁脓肿、右侧颞叶脓肿较前缩小,患者术后一直嗜睡状态，复查头颅CT提示脑组织水肿仍较重，高热不退，1个月后转至苏州大学附属第二医院， 感染科会诊后调整抗生素为青霉素、利奈唑胺及利福平。后复查头颅MRI提示颅内脓肿较前变化不大， 再次请感染科会诊，调整抗生素为青霉素、利奈唑胺、氯霉素。复查头颅MRI提示脑脓肿较前明显减小。,术后40天与首次术后MRI对比可见脑脓肿明显减小，脑脓肿呈缩小趋势,脑脊液白细胞19*106/L，继续用氯霉素及大剂量青霉素巩固抗炎治疗，经治疗患者神志清醒，双瞳直径2.5mm，对光反射灵敏，左上肢肌力III+，左下肢肌力IV级。患者从
7、颅神经炎发病至放线菌感染控制前后约120天，患者康复转回我院行颅骨修补术。,讨论,放线菌是条件致病菌，易感因素在感染的发生中起作用，例如口腔卫生差、糖尿病、免疫抑制、营养不良、外科手术、口腔肿瘤或感染、头颈部恶性肿瘤的放疗中等。,治疗经验,早期确诊困难 ：如果放线菌病能早期确诊并行正确的抗菌药物治疗,必要时辅以手术治疗，则预后良好。 一旦窦道形成、重要器官受累，尤其是确诊时病程已超过6个月，将使治疗变得十分困难,需疗程更长、更积极的治疗。 近年认为临床上大量使用免疫抑制剂，使机体免疫力低下，是诱发放线菌病的一个重要因素。,治疗经验,手术切开引流是治疗放线菌脑脓肿的必要辅助治疗手段，术中清除坏死
8、组织及病灶，打破局部的无氧或微氧环境，清除病灶周围的纤维组织，使得抗生素能够进入病灶部位,并能局部灌洗抗生素，迅速抑制放线菌的增殖。手术应彻底切除脓肿组织和瘘管，而手术或引流不彻底往往是造成术后复发的根源。,患者首次颅内脓肿扩大的主要原因,1.未提供足量足程敏感抗生素2.头颅MRI提示蝶窦内积脓可能为至病灶3.颅内脓肿原发病灶未彻底清除，导致病情迁延不愈 4.致病菌可能为混合型，需要反复多次行病原菌检查,治疗经验,及时调整抗生素： 利奈唑胺+氯霉素+青霉素，术后多次复查头颅MRI提示颅内脓肿缩小迹象，意识状态恢复。 根据痰培养结果选取敏感抗生素非常必要，大剂量青霉素长期应用有效，利奈唑胺对颅内
9、感染的G+球菌疗效较好。,细胞膜,溶酶体,粗面内质网,患者术后半年经康复治疗恢复良好，未有发热，肢体抽搐等并发症出现术后半年复查头颅MRI示未见脓肿复发,术后7个月复查头颅CT:提示颅内脓肿未见复发，骨窗压力不高，行颅骨修补术,颅骨修补术后复查头颅CT颅骨修补术后，患者未出现肢体抽搐，发热等并发症，患者康复出院。,Outlook of Neuro-center,苏北人民医院神经外科创建于1961年，是扬州泰州地区最早成立的神经外科。 目前为江苏省临床重点专科，在扬泰地区享有较高声誉。,小结 本病例是一个逐渐进展的过程，本病例为图列茨放线菌致脑脓肿，合并颅内感染，治疗过程可谓一波三折，手术切开引流及足量有效抗生素的使用是治疗本例疾病的关键。然而， 由于临床上此类病例的少见以及对放线菌脑脓肿认识的不足，此外混合型的致病菌感染所致的颅内感染认识临床上极为罕见，故对该类患者的诊治应足够重视。,谢谢 !,
