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1、临床应用解剖学,脊柱和脊髓的应用解剖基础,南方医科大学人体解剖学教研室温 广 明 E-M: TEL:61648198 - 6,脊柱是人体的中轴,容纳并保护脊髓和脊神经根,同时参与胸腔、腹腔和盆腔的构成,对各腔内的脏器起保护作用。,脊柱既是一个完整的功能和结构体系,它与其内容物又是脊柱外科手术的终端处理目标。,脊柱区,第一节 概述,又称背区,是指脊柱及其后方、两侧软组织所配布的区域。,上起枕外隆凸和上项线,下至尾骨尖。,项区 胸背区 腰区 骶尾区,皮神经,1、项区 来自颈神经后支,枕大神经是的分支,在斜方肌的起点上项线下方浅出。,第三枕神经的后支穿斜方肌浅出,布于项区上部。,2、胸背区和腰区,来
2、自胸、腰神经后支。各支在棘突两侧浅出。,第13腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经superior colonial nerves,穿胸腰筋膜浅出,越过髂嵴布于臀区上部。,该神经损伤是导致腰腿痛的常见原因之一。,3、骶尾区 来自骶尾神经后支,第13骶神经的后支组成臀中皮神经。,由浅至深分为4层: 斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部; 夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部; 竖脊肌和腹横肌后部; 枕下肌、横突棘肌和横突间肌。,肌层,枕下三角,项区上部深层, 枕下肌围成的三角。,内上界:头后大直肌,外上界:头上斜肌,外下界:头下斜肌,内:椎动脉和枕下神经,如头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫
3、椎动脉,使颅内供血不足。,幼年时,椎骨有33块, 成人的椎骨共有24块,椎骨借助椎间盘、韧带和椎间关节等连成脊柱。,7,12,5,1,1,骶骨、尾骨与骨盆重力传承,股骶弓 坐骶弓 耻骨弓,由于负重自上而下逐渐增加,椎体的横断面积也随之自上而下增大,至第5腰椎达到极致,此腰椎横断面积约为第3颈椎的3倍,从而保证它们在单位面积上承受的压力基本一致。,椎骨的连结,按连接部位可分:,椎体间连结,黄韧带 棘间韧带 棘上韧带 横突间韧带 关节突关节,椎弓间连结,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带,椎体的上、下面在青春期前为两片完整的透明软骨,青春期开始后,其周围部分出现环状的次级骨化中心,称骺环。至25岁左右,骺
4、环骨化完全并与椎体骨质融合,但透明软骨的中央部分终生不骨化。从发生学看,此层透明软骨属椎体,但临床上多从应用角度将其视为椎间盘的一个有机组成。,椎间盘关于终板(或软骨板),骺环骨化完全并与椎体骨质融合后,椎体上、下面的周缘即呈外突状,随椎间盘退变可进一步外突形成骨赘。此骨赘是椎体进行功能代偿的产物,有其积极的一面。但骨赘亦可压迫附近的神经根、椎动脉、交感神经丛、甚至脊髓。,神经根型 椎动脉型 脊髓型 交感神经型,颈椎病的四个基本分型,椎间盘突出与后纵韧带,后纵韧带与覆膜,枢椎,寰枢关节及其韧带,齿突尖韧带,翼状韧带,寰椎横韧带 (及十字韧带),覆膜,在颈部,上关节突朝向后上,下关节突朝向前下,
5、其角度在第37颈椎为3080,且两侧角度多不相等(相等的仅占20),角度由上向下依次增加。故颈椎的关节突关节稳定性较差,在外力作用下容易脱位。在胸部,上、下关节突的关节面几乎呈冠状位;在腰部,关节面近似矢状位,且前方有黄韧带加强,后方有部分棘间韧带加强,均较稳定。,其它椎间关节关节突关节,关节突关节由脊神经后支支配。后支分出的内、外侧支均有小分支分布至关节突关节囊,因此,当小关节移位时,这些神经有可能受压迫,引起腰背痛,即临床上的小关节综合征。,骨纤维管,乳突副突韧带,后外侧支,后内侧支,腰1平面正中线外2.1cm,腰5平面正中线外2.5cm,连线上同序数腰椎棘突下外方,体表投影:,椎骨的连结
6、与“三柱”,椎体间连结,黄韧带 棘间韧带 棘上韧带 横突间韧带 关节突关节,椎弓间连结,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带,Louis于1977年提出了脊柱的柱体学说,将其分为2个柱:前柱:椎体、椎间盘和前纵韧带后柱:后纵韧带和椎弓等复合体,脊柱的“三柱”概念,Danis于1983年在研究胸腰椎外伤时 提出脊柱的“三柱”概念,从整体上定义了三个功能柱: 前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前份; 中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后份;后柱:椎弓根后方的诸多结构(包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等)并指出脊柱稳定性的保持有赖于“三柱”结构的完整。,脊柱的“三柱”概念,脊柱的“三柱”概念,脊柱的“三柱”学说对阐
7、述脊柱外伤骨折的机制和断定骨折的稳定性有重要指导意义。,Ferguson1984年也作了三柱分类: 前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前中2/3; 中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后1/3; 后柱:椎弓根后方的诸多结构(包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等),Danis分类,Ferguson分类,科技楼12楼 生物力学实验室,椎弓根螺钉向前通过椎弓根全长直入椎体侧部。,贯穿“三柱”的椎弓根螺钉,椎弓根螺钉进针点参考: 1.Roy-Camille法:横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处; 2.Weinstein法:二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点
8、; 3.Mager法:上关节突外缘垂线与横突水平线的交点; 4.Louis法:水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm,垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘,如呈额状,则取关节突外三分之一。,椎弓根螺钉进针点参考:椎板外骨嵴,在腰椎的椎板外缘有一典型的骨嵴,或称峡部嵴,其外或外上方有一凹陷,约与椎弓根中心点重叠,可作为腰椎椎弓根穿刺的进针点。下关节突下缘与关节突关节面中点垂直线的交点,其外侧3mm处可作为胸椎椎弓根穿刺的进针点。,脊髓的动脉组成纵向的血管链:椎动脉节段性血管:相应根动脉对保持脊髓在各种状态下获得稳定的血供十分有利。,脊髓的血供,一条脊髓前动脉沿前正中裂下行, 两条脊髓后动脉
9、沿后外侧沟下行, 途中不断有根动脉加入,前,后,根动脉:椎动脉肋间后动脉腰动脉骶外侧动脉,的脊髓支,脊髓前动脉 全程粗细不等,在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm,而在胸髓36节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外,主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周围神经组织。,脊髓后动脉 共有2支,走在脊髓后外侧沟,在后根内侧迂曲下行,沿途接受许多根动脉加入,其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。,脊髓前动脉 全程粗细不等,在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm,而在胸髓36节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外,主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周
10、围神经组织。,脊髓后动脉 共有2支,走在脊髓后外侧沟,在后根内侧迂曲下行,沿途接受许多根动脉加入,其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。,根动脉 在胚胎期,共有60条之多,出生后大多退化。成人根动脉的大小、数目及分布变化甚大,部分根动脉不分布至脊髓。,在脊髓4和C1节段,侧支循环相对欠佳,血供较为薄弱,此部损伤根动脉易至截瘫发生。,成人约有8支前根大根动脉加入脊髓前动脉,有12支后根大根动脉加入脊髓后动脉。,根动脉,腰动脉的横突前支较粗大,经横突前面斜向下外到横突下方,分布于附近的腰大肌、腰方肌,并发支与上、下同名动脉构成纵行吻合链。损伤横突前动脉引起大出血或术后产生巨大的腹膜后血肿,导致难
11、以处理的肠麻痹。,脊柱的静脉广泛吻合成静脉丛,可分为椎管外静脉丛和椎管内静脉丛两大部分,其分布大致与节段动脉的椎管内、外分支供养区域一致。,前窦有12条横支于椎体后面穿越后纵韧带深面将两侧吻合成网,椎体内静脉即汇入横支内。因此,切除椎体后壁之后一定会有椎管前纵窦破口出血。若在椎体后壁分离并保留后纵韧带完好,则静脉窦的破口只有一处;若后纵韧带已破损或随椎体后壁一并被切除,则静脉窦破口较多,出血也较多。,前窦与后窦之间有丰富的吻合支,收纳来自脊髓和根静脉的静脉血。吻合网向椎间管汇集成椎间静脉出椎间孔,每孔可有13支,分别行于椎间管的上、下份,向外开口于椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉,并与椎管外静脉丛交通。,椎管内外静脉丛向上和椎静脉、小脑静脉和颅底静脉丛或静脉窦相交通,广泛交通及无瓣膜的脊柱静脉丛为肿瘤、炎症等侵入椎骨、颅内或其它远隔器官提供了一个简捷的途径。,谢谢大家!,南方医科大学人体解剖学教研室 温广明2007.05.09,