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1、临床应用解剖学,脊柱和脊髓的应用解剖基础,南方医科大学人体解剖学教研室温 广 明 E-M: TEL:61648198 - 6,脊柱是人体的中轴，容纳并保护脊髓和脊神经根，同时参与胸腔、腹腔和盆腔的构成，对各腔内的脏器起保护作用。,脊柱既是一个完整的功能和结构体系，它与其内容物又是脊柱外科手术的终端处理目标。,脊柱区,第一节 概述,又称背区，是指脊柱及其后方、两侧软组织所配布的区域。,上起枕外隆凸和上项线，下至尾骨尖。,项区 胸背区 腰区 骶尾区,皮神经,1、项区 来自颈神经后支,枕大神经是的分支，在斜方肌的起点上项线下方浅出。,第三枕神经的后支穿斜方肌浅出，布于项区上部。,2、胸背区和腰区,来
2、自胸、腰神经后支。各支在棘突两侧浅出。,第13腰神经后支的外侧支组成臀上皮神经superior colonial nerves，穿胸腰筋膜浅出，越过髂嵴布于臀区上部。,该神经损伤是导致腰腿痛的常见原因之一。,3、骶尾区 来自骶尾神经后支,第13骶神经的后支组成臀中皮神经。,由浅至深分为4层： 斜方肌、背阔肌和腹外斜肌后部； 夹肌、肩胛提肌、菱形肌、上后锯肌、下后锯肌和腹内斜肌后部； 竖脊肌和腹横肌后部； 枕下肌、横突棘肌和横突间肌。,肌层,枕下三角,项区上部深层， 枕下肌围成的三角。,内上界：头后大直肌,外上界：头上斜肌,外下界：头下斜肌,内：椎动脉和枕下神经,如头部过分旋转或枕下肌痉挛可压迫
3、椎动脉，使颅内供血不足。,幼年时，椎骨有33块， 成人的椎骨共有24块，椎骨借助椎间盘、韧带和椎间关节等连成脊柱。,7,12,5,1,1,骶骨、尾骨与骨盆重力传承,股骶弓 坐骶弓 耻骨弓,由于负重自上而下逐渐增加，椎体的横断面积也随之自上而下增大，至第5腰椎达到极致，此腰椎横断面积约为第3颈椎的3倍，从而保证它们在单位面积上承受的压力基本一致。,椎骨的连结,按连接部位可分：,椎体间连结,黄韧带 棘间韧带 棘上韧带 横突间韧带 关节突关节,椎弓间连结,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带,椎体的上、下面在青春期前为两片完整的透明软骨，青春期开始后，其周围部分出现环状的次级骨化中心，称骺环。至25岁左右，骺
4、环骨化完全并与椎体骨质融合，但透明软骨的中央部分终生不骨化。从发生学看，此层透明软骨属椎体，但临床上多从应用角度将其视为椎间盘的一个有机组成。,椎间盘关于终板（或软骨板）,骺环骨化完全并与椎体骨质融合后，椎体上、下面的周缘即呈外突状，随椎间盘退变可进一步外突形成骨赘。此骨赘是椎体进行功能代偿的产物，有其积极的一面。但骨赘亦可压迫附近的神经根、椎动脉、交感神经丛、甚至脊髓。,神经根型 椎动脉型 脊髓型 交感神经型,颈椎病的四个基本分型,椎间盘突出与后纵韧带,后纵韧带与覆膜,枢椎,寰枢关节及其韧带,齿突尖韧带,翼状韧带,寰椎横韧带 （及十字韧带）,覆膜,在颈部，上关节突朝向后上，下关节突朝向前下，
5、其角度在第37颈椎为3080，且两侧角度多不相等（相等的仅占20），角度由上向下依次增加。故颈椎的关节突关节稳定性较差，在外力作用下容易脱位。在胸部，上、下关节突的关节面几乎呈冠状位；在腰部，关节面近似矢状位，且前方有黄韧带加强，后方有部分棘间韧带加强，均较稳定。,其它椎间关节关节突关节,关节突关节由脊神经后支支配。后支分出的内、外侧支均有小分支分布至关节突关节囊，因此，当小关节移位时，这些神经有可能受压迫，引起腰背痛，即临床上的小关节综合征。,骨纤维管,乳突副突韧带,后外侧支,后内侧支,腰1平面正中线外2.1cm,腰5平面正中线外2.5cm,连线上同序数腰椎棘突下外方,体表投影：,椎骨的连结
6、与“三柱”,椎体间连结,黄韧带 棘间韧带 棘上韧带 横突间韧带 关节突关节,椎弓间连结,椎间盘 前纵韧带 后纵韧带,Louis于1977年提出了脊柱的柱体学说，将其分为2个柱:前柱：椎体、椎间盘和前纵韧带后柱：后纵韧带和椎弓等复合体,脊柱的“三柱”概念,Danis于1983年在研究胸腰椎外伤时 提出脊柱的“三柱”概念，从整体上定义了三个功能柱： 前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前份； 中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后份；后柱:椎弓根后方的诸多结构（包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等）并指出脊柱稳定性的保持有赖于“三柱”结构的完整。,脊柱的“三柱”概念,脊柱的“三柱”概念,脊柱的“三柱”学说对阐
7、述脊柱外伤骨折的机制和断定骨折的稳定性有重要指导意义。,Ferguson1984年也作了三柱分类： 前柱:前纵韧带、椎体和椎间盘前中2/3； 中柱:后纵韧带、椎体和椎间盘后1/3； 后柱:椎弓根后方的诸多结构（包括关节突、黄韧带、棘上韧带和棘间韧带等）,Danis分类,Ferguson分类,科技楼12楼 生物力学实验室,椎弓根螺钉向前通过椎弓根全长直入椎体侧部。,贯穿“三柱”的椎弓根螺钉,椎弓根螺钉进针点参考: 1.Roy-Camille法：横跨两侧横突的水平连线与连接上下小关节突中央的垂直线交点下1mm处； 2.Weinstein法：二分两横突的水平线与连接椎体上关节突的外侧缘与垂直线的交点
8、； 3.Mager法：上关节突外缘垂线与横突水平线的交点； 4.Louis法：水平线上经上关节突关节面下缘上方1mm，垂直线为如关节间隙呈矢状则经关节间隙最外缘，如呈额状，则取关节突外三分之一。,椎弓根螺钉进针点参考：椎板外骨嵴，在腰椎的椎板外缘有一典型的骨嵴，或称峡部嵴，其外或外上方有一凹陷，约与椎弓根中心点重叠，可作为腰椎椎弓根穿刺的进针点。下关节突下缘与关节突关节面中点垂直线的交点，其外侧3mm处可作为胸椎椎弓根穿刺的进针点。,脊髓的动脉组成纵向的血管链：椎动脉节段性血管：相应根动脉对保持脊髓在各种状态下获得稳定的血供十分有利。,脊髓的血供,一条脊髓前动脉沿前正中裂下行， 两条脊髓后动脉
9、沿后外侧沟下行， 途中不断有根动脉加入,前,后,根动脉：椎动脉肋间后动脉腰动脉骶外侧动脉,的脊髓支,脊髓前动脉 全程粗细不等，在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm，而在胸髓36节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外，主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周围神经组织。,脊髓后动脉 共有2支，走在脊髓后外侧沟，在后根内侧迂曲下行，沿途接受许多根动脉加入，其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。,脊髓前动脉 全程粗细不等，在颈膨大和腰膨大处可达0.7mm，而在胸髓36节段处仅有0.3mm。脊髓前动脉除发出外侧支参与软脊膜小动脉丛外，主要是深入前正中沟并发支营养脊髓前角及其周
10、围神经组织。,脊髓后动脉 共有2支，走在脊髓后外侧沟，在后根内侧迂曲下行，沿途接受许多根动脉加入，其穿支进入脊髓分布于脊髓后角及部分后索。,根动脉 在胚胎期，共有60条之多，出生后大多退化。成人根动脉的大小、数目及分布变化甚大，部分根动脉不分布至脊髓。,在脊髓4和C1节段，侧支循环相对欠佳，血供较为薄弱，此部损伤根动脉易至截瘫发生。,成人约有8支前根大根动脉加入脊髓前动脉，有12支后根大根动脉加入脊髓后动脉。,根动脉,腰动脉的横突前支较粗大，经横突前面斜向下外到横突下方，分布于附近的腰大肌、腰方肌，并发支与上、下同名动脉构成纵行吻合链。损伤横突前动脉引起大出血或术后产生巨大的腹膜后血肿，导致难
11、以处理的肠麻痹。,脊柱的静脉广泛吻合成静脉丛，可分为椎管外静脉丛和椎管内静脉丛两大部分，其分布大致与节段动脉的椎管内、外分支供养区域一致。,前窦有12条横支于椎体后面穿越后纵韧带深面将两侧吻合成网，椎体内静脉即汇入横支内。因此，切除椎体后壁之后一定会有椎管前纵窦破口出血。若在椎体后壁分离并保留后纵韧带完好，则静脉窦的破口只有一处；若后纵韧带已破损或随椎体后壁一并被切除，则静脉窦破口较多，出血也较多。,前窦与后窦之间有丰富的吻合支，收纳来自脊髓和根静脉的静脉血。吻合网向椎间管汇集成椎间静脉出椎间孔，每孔可有13支，分别行于椎间管的上、下份，向外开口于椎静脉、肋间后静脉、腰静脉和骶外侧静脉，并与椎管外静脉丛交通。,椎管内外静脉丛向上和椎静脉、小脑静脉和颅底静脉丛或静脉窦相交通,广泛交通及无瓣膜的脊柱静脉丛为肿瘤、炎症等侵入椎骨、颅内或其它远隔器官提供了一个简捷的途径。,谢谢大家！,南方医科大学人体解剖学教研室 温广明2007.05.09,
