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1、糖尿病药物调整经验与技巧,王健雍,1、糖尿病药物调整范畴 2、糖尿病药物调整原则 3、糖尿病药物调整方案 4、糖尿病药物调整监测 5、糖尿病药物调整案例,沟通要点：,1.1、糖尿病患者药物治疗范畴1.2、糖尿病药物调整目的1.3、服务对象人群特征 （保护自己、避免风险）,1、糖尿病药物调整范畴,人类最新十大死因,心脑血管病是一家,回顾1990-2010二十年间中国总体疾病负担变化 卒中成为国内首位致死原因,2010年中国前三位致死疾病,我国每年有260万人死于心血管疾病 每12秒就有1人被心血管疾病夺去生命,冠心病是人类的“第一杀手”,脑卒中就在你的身边,如何做好心脑血管的保护？,Intern
2、ational Diabetes Federation. Managing Older People with Type 2 Diabetes Global Guideline. 2013,9,高血压 是心脑血管病 第一危险因素！,高血脂和心脑血管病的关系,心脑血管病 危险增高 ！,总胆固醇,甘油三酯,低密度脂蛋白（LDL）,高密度脂蛋白(HDL),高度重视高血脂带来的危害,高血脂症,动脉硬化斑块,斑块破裂，血栓形成,冠心病，脑卒中,致残或死亡,2型糖尿病的慢性并发症,微血管病变,大血管病变,肾病（蛋白尿）,视网膜病 （失明）,缺血性心脏病 （心肌梗死）,脑动脉硬化 （中风）,末梢血管病变 (
3、足坏疽),神经病变 （手脚麻木）,为什么要重视高血糖的危害？,2型糖尿病联合降糖疗法的目的,改善糖代谢 改善细胞功能，延缓其衰退 减轻胰岛素抵抗状态 降低并发症的发生率和病死率,服务对象人群特征,城市人群 本人较配合 家人也能配合指导 健康知识掌握良好 注意自己身体 年龄较小75-80岁 空腹12，餐后18 肝肾功能尚好 基础疾病轻 低血糖风险较小 未合并严重感染或应激,农村人群 本人配合差 家人不能配合指导 健康知识掌握差 不注意自己身体 年龄较大75-80岁 空腹12，餐后18 肝肾功能差 基础疾病严重 低血糖风险较大 合并严重感染或应激,风险较小,风险较大,2.1、用对药、用准药，治必达
4、标2.2、少用药、不用药，减毒排毒,2、糖尿病药物调整原则,用对药: 如： 肝脏有问题伤肝的降糖药对损伤的情况合理使用； 肾脏有问题伤肾的降糖药针对损伤的情况合理使用； 用准药： 如：降糖药的种类（不同的药物 作用人群、降糖幅度都不一样）； 降糖药的用量（不同的用量 降糖幅度、副作用都不一样）。 治必达标,2.1、用对药、用准药，治必达标,少用药、不用药 用对药、用准药是基础，这样才能有效降低血糖的同时，达到少用药，甚至不用药。 减毒排毒,2.2、少用药、不用药，减毒排毒,糖尿病综合治疗的基础五驾马车,正常胰岛素分泌模式,早餐,午餐,晚餐,餐时胰岛素分泌,NGR：日血糖平均波动幅度是1.312
5、.69mmol/L。 T2DM：日血糖平均波动幅度是4-8mmol/L。 (贾伟平教授),正常人体根据体重、代谢的区别，胰岛素分泌约40-50单位/24h基础胰岛素分泌， 抑制肝糖原的输出，抑制两餐间和夜间血糖的产生； 全天约占总量的50% ，全天几乎保持水平； 0.8-1.0单位/小时24小时=20-24单位餐时胰岛素分泌， 促进葡萄糖的利用储存，并抑制肝糖原输出，控制餐后高血糖； 每餐剂量占全天总量的10% 20%， 1小时出现胰岛素尖锐峰值； 68单位/次三次=20-24单位,胰岛素抵抗,肝脏葡萄糖,胰岛素分泌,餐后血糖,空腹血糖,IGT,Clinical Diabetes Volume
6、 18, Number 2, 2000,病程全期,微血管并发症,大血管并发症,2型糖尿病的病理异常的演变,糖尿病确诊,NGT,-10年 -5年 0年 5年 10年,降糖药物使用原则：,UKPDS的研究结果发现： 在初次诊断糖尿病时B细胞的功能只剩下50%了， 并以4%-5%/年的速度衰退，10年以后胰岛功能几乎丧失殆尽。 胰岛功能在50-30%磺脲类药物有效 胰岛功能30-10%口服药物联合使用，胰岛素补充治疗 胰岛功能10%胰岛素替代治疗,1、早期联合用药，尽快降低高血糖，并保持达标， 2、最大限度地保护B细胞功能并延缓其衰退， 3、一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物， 4、不提倡使用
7、作用机制相同的两药合用。,3.1、常用降糖药物的特性3.2、糖尿病患者治疗方案选择3.3、糖尿病药物联用,3、糖尿病药物调整方案,3.1、常用降糖药物的特性A、口服降糖药B、胰岛素C、中成药,早期用药,3,1,2,联合用药,及时调整,口服降糖药物的使用原则,糖尿病口服药发展史,口服药物各论,药物学习的要点： 作用机制：如何发挥作用的？ 适用人群：适合哪些人使用？ 禁忌人群：哪些人不能使用？ 药品名称：通用名、化学名、商品名？ 剂型：普通片、缓释片、控释片、分散片、胶囊？ 剂量：一片含有多少药物成分？ 用法：如何用？吞服、嚼服？饭前、饭中、饭后、睡前？ 用量：每次使用多少？每天使用多少？ 不良反
8、应：会有可能出现哪些不舒服？ 注意事项：特殊情况需要注意什么？,降糖药分类,口服降糖药物的作用位点,葡萄糖,胰岛素,I,I,I,I,I,I,I,I,G,G,G,G,G,G,G,G,I,G,G,G,脂肪组织,肝脏,胰腺,肌肉,肠,I,G,碳水化合物,胃,-糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,胰岛素促泌剂发展历程,第一代SU,第二代SU,第三代SU,20世纪50年代开始用于临床,20世纪60年代开始用于临床,20世纪90年代初期用于临床,20世纪90年代后期开始用于临床,非SU胰岛素 促泌剂,磺脲类是降糖效力最强的口服降糖药物,口服降糖药降糖效力比较 （2008 ADA/EASD共识更新版）,磺脲类的降糖
9、效力最强,中华内分泌代谢杂志.2008；24（2）：2a1-22.,磺脲类药物可与多种降糖药物联合,磺脲类,格列美脲（亚莫利）是被FDA批准的可与胰岛素联合的磺脲类药物,磺脲类药物的疑问？,？,磺脲类药物失效,口服降糖药物的作用需要胰岛功能的存在 B细胞功能障碍30%，是原发和继发失效的主要原因 补充外源性胰岛素是糖尿病治疗的重要手段原发性药物失效： 在使用口服药治疗的第一个月内，无法达到满意的血糖控制 (FPG 14mmol/L)，或称为口服药无效。 继发性药物失效： 口服药治疗一年以上，曾经能有效控制血糖， 最近2-3个月 内，口服药已使用到次大日剂量但仍不能有效控制血糖，即 空腹血糖 7
10、.8mmol/L,格列本脲,格列本脲 为第二代磺脲类的第一个品种。价格低廉趋于淘汰。 半衰期长，口服后与B细胞结合后缓慢释放，持续作用时间长。 与其他磺脲类药物比降糖效果较强。 严重低血糖发生率高。 有胃肠道反应。 可使体重中度增加。,消渴丸方解,共奏滋肾养阴、益气生津之功效,适用于2型糖尿病 气阴两虚型: 症见：口渴喜饮、多尿、多食易饥、消瘦、体倦乏力、气短懒言等 5丸起服，逐步加量，最大用量不超过30丸/日(早+中),有效降糖，安全达标,中西结合，标本兼治,效优价廉，经济实惠,每10丸消渴丸含格列本脲2.5mg， 可以从小剂量5丸起服，根据血糖逐丸增加用量,与格列本脲相比，疗效好，不良反应
11、率低,延缓西药继发性失效， 明显改善 “三多一少”及疲乏等症状,年平均治疗费用900元 18元/瓶 180粒/瓶 3-5元/天,消渴丸的临床特点,滴定调节，灵活应用,消渴丸与格列本脲比较,格列吡嗪,格列吡嗪 美吡达 5毫克/片 吸收迅速、生物利用完全，为速效、短效制剂。 降糖效果较强。 应在餐前给药，摄食对其吸收有轻度延迟。格列吡嗪分散片 迪沙、元坦 5毫克/片 餐后降糖效果更好格列吡嗪控释片 瑞易宁 10毫克/片 是较特殊的胃肠道控释系统设计的控释片。 每日一次，剂量为1020mg, 可使全天血药浓度维持在一个较稳定的水平,格列喹酮,迅速吸收，降餐后效果好。 口服后2-3小时出现血药峰值，属
12、短效。 主要由肝脏代谢，5%肾脏排泄。 对轻度肾功能损害患者可考虑应用,格列奇特,格列齐特 30毫克/片 40毫克/片 80毫克/片 为中效磺脲类降糖类药 在血中持续作用时间可达10-15小时 对大多数患者，一日服用2次即可格列齐特缓释片,格列美脲,口服后1小时浓度明显上升，2-3小时达峰值，但其降糖作用在24小时仍然存在。 在肝脏代谢，其代谢产物通过肾脏排泄。 每日一次给药，剂量范围18mg。 低血糖发生率低于格列本脲。,亚莫利：独特双重药理作用,Data from Henry. Endocrinol Metab Clin. 1997;26:553-573 - Gitlin, et al.
13、Ann Intern Med. 1998;129:36-38 - Neuschwander-Tetri, et al. Ann Intern Med. 1998;129:38-41 Medical Management of Type 2 Diabetes. 4th ed. Alexandria, Va: American Diabetes Association; 1998:1-139 - Fonseca, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:3169-3176 Data from Bell 1998:1-139 - Goldberg, et al
14、. Diabetes Care 21:1897-1903,1% 2%,+,+,HbA1c 降低,作用于 胰岛素抵抗,作用于 胰岛素分泌,1% 2%,传统磺脲类药物,0/+,+,1% 2%,双胍类,+,0,0.9 1.7%,格列奈类,0,+,0.5% 1.3%,格列酮类,+,0,0.5% 1%,-糖苷酶抑制剂,0,0,亚莫利,MATTHEW C. RIDDLE. Diabetes Care. 2008;31(2):S125-130.,患者可接受高剂量的格列美脲治疗,4mg/天可达到最大降糖效应，而不提高低血糖风险,Kawamori R,et al. Diabetes Res Clin Pract. 2008;79(1):97-102.,联合胰岛素,亚莫利3mg/天(早晨)+ 甘精胰岛素(睡前)初始剂量6IU/天， 并滴定至FPG 72-100mg/dL治疗 无严重不良事件, 无严重低血糖报告,1、平稳降糖 2、不显著增加体重 3、不增加胰岛素用量 4、低血糖风险低,亚莫利+ 甘精胰岛素=“一针一片”,
