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1、内三科护理查房,肝硬化的护理 皮天敏,查房目的,1.复习疾病相关知识 2.理论结合实践,把握护理重点,为病人提供更优质的服务,病人基本资料,姓名:张德苹 性别:女 年龄:57岁 住院号:407501 床号:35床 职业:农民 婚姻:已婚 籍贯:四川绵竹 入院日期:2015年4月22日,肝硬化,简要病史,主诉:腹胀、双下肢水肿10余天。 现病史:入院前10天,患者无明确诱因出现腹胀,胀痛不适,双下肢水肿,尿量减少,感乏力,怕冷,偶反酸嗳气,无发热、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛、无关节痛等,在德阳市人民医院住院,诊断:血吸虫病肝硬化失代偿期,腹腔积液,结石性胆囊炎,双下肢水肿待诊,尿蛋白待诊,高尿酸
2、血症。经利尿对症等治疗好转出院,但仍感腹胀痛不适,尿量约800ml/日,双下肢水肿,伴咳嗽,咯白色粘痰,痰多,易咯出,痰中有少许鲜血,无气紧,无发热、无潮热、盗汗,无胸痛、无恶心呕吐、无腹泻、无呕血黑便、无腰痛,在当地服药(不详)效差,今日来院为进一步治疗收入院。病后,食欲差,无明显消瘦。 既往史 :既往有骨质增生及胆囊结石病史;否认传染病史;按计划预防接种;否认药物食物过敏史;否认外伤史;行子宫肌瘤切除术。否认输血史。,肝硬化,入院时查体,T:36.0 P:109次 /分 R:20次/分 BP:109/84mmHg,神志清楚,慢性病容,皮肤巩膜无黄染,全身浅表淋巴结无肿大。心界不大,心率10
3、9次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。胸廓正常,双肺叩诊呈清音,双肺呼吸音清,双肺可闻及少许湿鸣,无胸膜摩擦音。腹部外形平坦,腹部无肌紧张,中上腹压痛,无反跳痛。未扪及腹部包块。肝脏未触及。肠鸣音正常,无气过水声,无血管杂音。双下肢病理征阴性,双下肢水肿。,肝硬化,辅助检查:血常规,血氨,肝功能,辅助检查,检验项目 结果 参考值 乙肝表面抗原(HBSAg-ELISA) 阴性 阴性 乙肝表面抗体(HBSAb-ELISA) 阴性 阴性 乙肝E抗原(HBeAg-ELISA) 阴性 阴性 乙肝E抗体(HBeAb-ELISA) 阴性 阴性 乙肝核心抗体(HBcAb-ELISA) 阴性 阴性 艾
4、滋病抗体(Anti-HIV-ELISA) 阴性 阴性 丙肝抗体(Anti-HCV-ELISA) 阴性 阴性 梅毒螺旋体抗体(Anti-TP-ELISA) 阴性 阴性 梅毒甲苯胺红不加热血清试验 阴性 阴性,辅助检查,4月23日腹部CT超示:肝大,脂肪肝。盆、腹腔多量积液。扫及右侧斜裂及左侧胸腔少量积液;左肺下少许炎变。 4月23日胸部X线超示:双肺慢性支气管炎,肺气肿改变,伴双肺下野炎症。心影增大。双侧胸膜炎改变。,肝硬化,初步诊断,1、血吸虫病肝硬化失代偿期,腹腔积液 2、结石性胆囊炎 3、双下肢水肿待诊 4、尿蛋白待诊 5、肺炎 6、胃炎,治疗经过,医嘱予I级护理,病重。软食,氧气吸入pr
5、n,监测血压qd。派拉西林舒巴坦3.375g静滴bid抗炎,泮托拉唑40mg静滴bid抑酸。螺内酯40mg口服bid,呋塞米片40mg口服利尿消肿等治疗,记录24小时出入量。现经治疗有7天时间。,肝硬化,护理查体,患者神志清楚,精神略差,呼吸平稳,测T36.0,P109次/分,R20次/分,Bp109/84mmHg。慢性面容,皮肤巩膜黄染。腹部外形平坦,腹软,无肌紧张,中上腹压痛,无反跳痛。双下肢中度水肿。,肝硬化是一种有不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病例特点为广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生,正常肝小叶结构破坏和假小叶形成,致使肝内血循环紊乱,加重肝细胞营养障碍。临床主
6、要表现为肝功能损害和门静脉高压,可有多系统受累,晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。,肝硬化定义,肝硬化,肝硬化,肝硬化病因,病毒性肝炎 酒精中毒 日本血吸虫病 药物或化学毒物 胆汁淤积 循环障碍 遗传和代谢疾病,临床表现 Clinical presentation,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上;少数因大片肝坏死,3-6月发展为肝硬化 。,一、代偿期: 1. 乏力、食欲减退出现较早、且较突出,腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等,多呈间歇性,因劳累出现,经休息或治疗后缓解。 2. 营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛;脾轻、中度大 3. 肝功:正常或轻度
7、异常,二、失代偿期: 主要为肝功能减退、门静脉高压,同时出现全 身症状。 (一)肝功能减退 1. 全身症状:营养状态较差、消瘦乏力、精神不振;严重者卧床不起,皮肤干枯、面色萎黄无光泽(肝病面容);可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。,2. 消化道症状:食欲减退、甚至厌食;进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐;对脂肪和蛋白质耐受性差,进油腻肉食易引起腹泻;患者因腹水和胃肠积气终日腹胀难受。 原因:门V高压胃肠道瘀血水肿;消化吸收障碍;肠道菌群失调;半数以上患者有轻度黄疸,少数有中、 重度黄疸,提示肝细胞有进行性或广泛坏死。,3、出血、贫血,出血:凝血因子减少;脾功能亢进;毛吸血管 脆性增加有关 贫血:
8、营养不良;肠道吸收障碍;胃肠失血;脾功能亢进有关,4、内分泌紊乱,雌激素增多、雄激素和糖皮质激素减少 醛固酮和抗利尿激素增多,(二) 门静脉高压,门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现:脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,1、脾大 脾因长期淤血而大,多为轻、中度大,部分可达脐下。上消化道大出血时,脾可暂时缩小,甚至不能触及。晚期脾大常伴有白细胞、血小板和红细胞计数减少,称为脾功能亢进,2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立. 食管、胃底V曲张 腹壁静脉
9、曲张 痔静脉曲张,3、腹水 肝硬化最突出的表现,失代偿期患者75%以上有腹水。 表现:蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,三、并发症,护理诊断,1、体液过多:与肝功能减退引起钠水潴留有关. 2、营养失调:与低于机体需要量 肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 3、 活动无耐力:与肝功能减退、腹水有关. 4、有感染的危险:与机体抵抗力低下等因素有关。 5、气体交换受损:与肺部炎症,咳嗽频繁有关。 6、焦虑:与担心疾病预后、经济负担等有关。 7、潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病,肝肾综合征.,体液过多:与肝功能减退引起水钠潴留有关,护理措施: 1.体位:平卧位,腹胀明显时取半卧位休息,以使隔
10、下降,有利于呼吸。下肢水肿可抬高下肢,以利水肿消退。 2.避免腹内压骤增:剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。 3.用药护理:使用利尿剂(螺内酯40mg口服bid、呋塞米片40mg口服qd)时应注意水电解质的平衡。如果出现软弱无力、心悸等要及时通知医生。推注利尿剂(托拉塞米10mg)时速度宜慢。并注意观察药效反应。 4.病情观察:观察腹水和下肢水肿的消长,准确记录出入量。遵医嘱应用利尿剂或放腹水后更应密切观察。检测血清电解质和酸碱度的变化,以及及时发现并纠正水电解质、酸碱平衡紊乱,防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。,营养失调:低于机体需要量 与肝功能减退引起食欲减退、消化和吸收障碍有关 护理措施: 1
11、.给予高热量、高蛋白质、高维生素、易消化的食物,并根据病情变化及时调整,严禁烟酒。 2。限制水钠:有腹水者应低盐或无盐饮食,钠限制在每天500800mg(氯化钠1.22.0g) 。进水量限制在每天1000ml左右。应向病人介绍各种食物的成分,例如高钠食物有咸肉、酱菜罐头等。评估病人有无不恰当的饮食习惯而加重水钠潴留。 3.肝昏迷或血氨高时,应限制或禁食蛋白质,待病情好转后逐渐恢复蛋白质的摄入,以植物蛋白为主,例如豆制品。遵医嘱使用降血氨药物:门冬氨酸鸟氨酸10g静滴qd。 4.卧床休息,增加营养,加强支持治疗,遵医嘱静脉补充足够的营养(支链氨基酸250ml静滴qd)。 5.饮食品种要可口并多样
12、化,依据病人喜好,可适量添加柠檬汁、食醋等,改善食品的调味,促进食欲,少量多餐,细嚼慢咽,忌食肥甘厚味,质粗干硬及辛辣煎炸等助火动血之品。 6.经常评估病人的饮食和营养状况,包括每天的食品和进食量,体重和实验室有关指标的变化。,活动无耐力:与肝功能减退、腹水有关.,护理措施: 1.嘱病人卧床休息,保证充足的休息和睡眠,调节室温、整理床单位、营造舒适环境,提供更佳的睡眠环境。 2.协助病人日常基本活动。 3.与病人一起制定活动计划,注意循序渐进,适应个体活动量,以病人耐受为主。,有感染的危险:与机体抵抗力低下等因素有关。,1、做好生活护理:保持床单位及衣服的清洁干燥。2、遵医嘱合理应用抗生素2、
13、适当活动,翻翻身拍拍背,防止肺部感染3、加强营养支持,气体交换受损:与肺部炎症,咳嗽频繁有关。,1、提供安静舒适、空气洁净的环境,温度和湿度适宜。 2、保持呼吸道通畅:遵医嘱予以低流量给氧(3L/min),指导并鼓励患者深呼吸及有效咳嗽,痰液粘稠不易咳出者,予以雾化吸入。(布地奈德1mg+沙丁胺醇10mg雾化bid) 3用药护理:遵医嘱给与抗生素(22/424/4哌拉西林他唑巴坦3.375g静滴bid,25/4至今拉氧头孢1.0+vitk1 5mg静滴bid);止咳、祛痰药物(氨溴索60mg静推bid,复方甘草口服液10ml口服tid),掌握药物的疗效和不良反应。,焦虑:与担心疾病预后、经济负
14、担等有关。,护理措施: 1.耐心解释病情及疗效,并以同病房其他病情稳定的患者为例,鼓励患者,消除患者的心理顾虑,保持心情舒畅,将使病情进展缓慢甚至病变趋于静止,从而帮助病人树立起战胜疾病的信心和勇气 。 2.经常巡视病房,态度和蔼,充满自信,增加于病人的交谈时间,一起讨论 其可能面对的问题,对所提疑问应耐心给以解答,在精神上给予病人真诚的安慰和支持,在交谈中要防止无意间伤害病人。 3.鼓励患者讲出内心的感受和忧虑,了解不良情绪产生的起因。 4.引导病人亲属从情感上多关心病人。,潜在并发症:上消化道出血,肝性脑病,肝肾综合征. 护理措施: 1.上消化道出血是导致肝硬化患者死亡的重要原因之一,上消
15、化道大出血期间,患者要绝对卧床休息,头偏向一侧 、保持呼吸道通畅、清除口腔内积血、预防口腔感染;做好皮肤护理、保持皮肤清洁、干燥、经常更换卧位。应按时为患者翻身、最长不超过4小时,对大小便失禁者尤应注意保持皮肤和床褥干燥,按摩骨突出部位,促进局部血液循环,预防褥疮的发生,出现呕血黑便时,应禁食24-72小时,待病情稳定。出血停止,且无呕血症状可给予温凉流质饮食,逐渐改为低盐优质蛋白易消化的半流质饮食。饮食宜少量多餐,不易过饱。 2.肝性脑病是肝硬化腹水最严重的并发症,死亡率极高。患者保持大便通畅, 遵医嘱使用导泻药,如:乳果糖,开塞露,减少肠内毒素的吸收。 3.遵医嘱监测血压、脉搏、呼吸、神志,监测血氨、血红蛋白、血细胞比容等指标。 4.密切观察病人意识状态,生命体征、和呕吐及排泄物的情况;最好有专人陪护,做好安全防护措施;做好消毒隔离制度防止交叉感染。,