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1、涉及腹腔主要血管的手术问题,近年来虽然涌现出器官移植和腹腔镜手术等新技术，但侵犯腹腔主要血管的肿瘤仍是一个不易逾越的障碍。,任何学科都有其自身的历史包袱。,自19 世纪末，一批优秀的外科医生先后开创了普通外科学的辉煌。,然而一百多年过去了，大师们的业绩成为经典，许多仍是指导现代外科手术的标准。,手术难度大，切除率低,侵犯腹腔主要血管的肿瘤的治疗现状,总体上预后差,腹部肿瘤的首选治疗方法以手术为主,而肿瘤是否彻底切除则是影响预后的重要因素,对侵犯腹腔主要血管肿瘤,恰当处理受累血管,是影响肿瘤能否彻底切除及预后的关键,侵犯下腔静脉等主要血管的肝癌，不宜做剖腹探查 肝脏外科学,国内权威的外科观念,进
2、展期胃癌应争取做姑息切除或捷径术式，术后再辅以化疗和其他相应治疗。 黄家驷外科学,胰头癌侵犯肠系膜上动静脉，应该放弃根治性手术切除 腹部外科手术学,解决办法？,局部侵犯重要血管 = 有远处转移 ？,局部侵犯严重 = 无法根治切除 ？,以血管外科技术为标志的一些外科手术技巧的改进和提高，国外的一些外科学者在近年突破了这个手术禁区，对侵犯腹腔主要血管的肿瘤实施了有效的根治切除，取得了良好的治疗效果,侵犯血管的胃癌根治性切除,进展期胃癌行左上腹脏器全切(全胃、胰体尾，脾脏)，联合腹腔干动脉切除，5年生存率27.8%古和洋，今村博司，龍田正眞行，等.進展期胃癌他臟器合併切除. 消化器外科. 2006;
3、 29(8): 1287-1293,治疗进展,侵犯血管的胆囊癌联合血管切除,明显提高了手术切除率,2年生存率达32.7%,并出现了存活5年以上的个案平野聡，近藤哲，矢野智之，等. 胆囊癌手術脈管合併切除適応成績. 外科治療. 2006; 95(4): 380-386,侵犯血管的胆囊癌根治性切除,治疗进展,侵犯血管的进展期胰头癌合并门静脉或肠系膜上静脉切除重建,3年生存率19.9%,5年生存率6.6%今泉俊秀，飛田浩秿，堂纍昌一，等.脈管合併切除伴膵癌切除術意義.消化器外科.2005;28(2):189-199,侵犯血管的胰头癌根治性切除,治疗进展,局部复发的直肠癌行全盆腔脏器切除（直肠、膀胱、
4、子宫、髂内动静脉）联合尾骨切除，5年生存率达42%上原圭介，山本聖一郎，藤田伸，等.仙骨合併骨盤内臟全摘術.消化器外科. 2006; 29(1): 69-76,治疗进展,侵犯尾骨的复发直肠癌根治性切除,36例侵犯下腔静脉肿瘤（胆囊癌、肾癌、肝癌，腹膜后肿瘤），肿瘤根治联合下腔静脉切除（不修复）,平均生存时间3.5年Hiroyuki Yoshidome, Dan Takeuchi, Hiroshi Ito, et al. Should the inferior vena cava be reconstructed after resection for malignant tumors? The
5、 American Journal of Surgery. 2005; 189 (2) :419424,治疗进展,侵犯下腔静脉肿瘤的根治性切除,其中一例右肾癌伴下腔静脉癌栓患者行联合下腔静脉切除后生存超过12年.,侵犯腹腔主要血管的肿瘤根治性切除,临床应用？,理论基础？,腹部血管解剖与手术方式的关系,How? 被肿瘤局部侵犯后，必须修复的血管局部切除后，怎么来重建？,肾动脉,腹部血管解剖,手术损伤必须修复的动脉,髂总动脉、髂外动脉,腹主动脉,腹腔干及分支-侧支循环良好时腹腔干可以结扎，肝总动脉可以结扎，胃十二指肠动脉可以结扎，脾动脉可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血管解剖,胃左动脉胃右动脉 肝
6、固有动脉,胃网膜右动脉胃网膜左动脉脾门处脾动脉,胃网膜左动脉胃网膜右动脉胃十二指肠动脉 肝固有动脉,肠系膜上动脉胰十二指肠动脉弓胃十二指肠动脉 肝固有动脉,肝总动脉结扎后肝脏血供：,肠系膜上动脉胰横动脉 胰大动脉等远段脾动脉,胃短动脉脾门处脾动脉,脾动脉结扎后脾脏血供：,Appleby手术： 进展期胃癌，行全胃、脾、胰体尾、腹腔干及其分支（脾动脉、肝总动脉）切除,腹腔干及其分支可以 切断结扎的临床意义,侵犯肝总动脉的胰体尾肿瘤切除联合腹腔干切除 术后肠系膜上动脉造影显示肝的动脉血供良好,腹腔干及其分支可以 切断结扎的临床意义,为,胃左动脉重建肝动脉 Mizrahi SS, Hayes DH,
7、Boudreaux JP, et al. Left gastric artery as an alternative for arterial reconstruction in orthotopic liver transplantation.Am Surg. 1995; 61(9):761-2. New Orleans, USA.,胃网膜右动脉重建右肝动脉 Kusano T, Tamai O, Miyazato H,et al. Vascular reconstruction of the hepatic artery using the gastroepiploic artery: a
8、case report. Hepatogastroenterology. 1999;46(28):2278-80. 日本冲绳大学,肝固有动脉的重建方法,腹腔干及其分支可以 切断结扎的临床意义,胃十二指肠动脉重建肝右动脉血供 Sarmiento JM, Panneton JM, Nagorney DM. Reconstruction of the hepatic artery using the gastroduodenal artery. Am J Surg. 2003 Apr;185(4):386-7. USA. Rochester,腹腔干及其分支可以 切断结扎的临床意义,利用胃十二指肠动脉
9、重建右肾动脉血流Little DM, Burke PE, OCallaghan J, et al. Renal revascularisation by gastroduodenal-renal bypass as treatment of renal artery stenosis. Ir Med J. 1997;90(1):23-4. Department of Urology, Beaumont Hospital, Dublin. Ireland,腹腔干及其分支可以 切断结扎的临床意义,脾动脉重建左肾动脉血流 Irgau I, Fellows BA, Rosenbloom MS. Spl
10、enorenal bypass for right renal artery revascularization. Ann Vasc Surg. 1993 Jul;7(4):359-62. Department of Surgery, Medical Center of Delaware, Wilmington.USA,脾动脉可以切断 结扎的临床意义,Katz E, Fukuzawa K, Schwartz M, et al. The splenic artery as the inflow in arterial revascularization of the liver graft in
11、 clinical liver transplantation. Transplantation. 1992 Jun;53(6):1373-4. Department of Surgery, Mount Sinai Medical Center, New York,脾动脉可以切断 结扎的临床意义,应用受者脾动脉重建移植肝动脉,肠系膜上动脉： 起始部损伤应当修复， 2、3级分支以下者可以 结扎,腹部血管解剖,结肠中动脉:主干可以切断，但如果近肠边缘的终末支损伤，会发生该处结肠的缺血,可切断结扎的动脉,肠系膜下动脉： 可以结扎肠系膜下动脉,腹部血管解剖,髂内动脉：可以结扎,可切断结扎的动脉,腹部血
12、管解剖,全盆腔脏器切除时切除双侧髂内动脉,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,自体髂内动脉用于动脉移植：用髂内动脉重建肾动脉血流da Gama AD, Sarmento CS, do Carmo GX, et al. Use of external iliac artery in renal revascularization surgery: long-term angiographic assessment. J Vasc Surg. 2003 ;38(1):123-8. 葡萄牙圣玛丽亚大学,髂内动脉可以切断结扎的临床意义,主要静脉的处理原则,门静脉-修复,肝静脉-修复，至少保证右肝静脉或左中
13、肝静脉的一侧主干通畅,肠系膜上静脉-根部损伤应修复,腹部血管解剖,肠系膜下静脉-可以结扎,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,髂内静脉-可以结扎髂外静脉-可以结扎髂总静脉-可以结扎下腔静脉-原则上修复，肾静脉以下可以结扎,主要静脉的处理原则,下腔静脉、髂静脉结扎后躯干远端静脉回流的三条侧枝通路,腹部血管解剖,下腔静脉结扎后躯干远端通过门静脉系统的回流,下腔静脉髂内静脉直肠下静脉直肠上静脉肠系膜下静脉门静脉肝静脉肝上的下腔静脉,髂外静脉用于远端脾肾分流Morikawa T, et al. Selective distal splenorenal shunt without requiring sp
14、lenopancreatic disconnection with the use of the external iliac vein graft: a preliminary report. Surgery. 1999 ;126(3):577-580. 日本北海道大学,髂外静脉可以切断结扎的临床意义,左、右髂外静脉重建下腔静脉和门静脉外科. 2007；69(1):95-99(日本医学杂志),髂外静脉可以切断结扎的临床意义,下腔静脉可以切断结扎的临床意义,Langeron P.From venous ligation to vena cava filter. Objectives and h
15、azards of vena cava interruption. Ann Cardiol Angeiol , 1993 ; 42(4): 217-22,主要静脉的处理原则,腹部血管解剖,肾静脉-右肾静脉必须修复， 左肾静脉也可结扎,左肾静脉有左性腺静脉、左腰静脉、左肾上腺下静脉、左膈下静脉汇入，还有侧枝与半奇静脉、椎静脉丛、肾包膜静脉丛、输尿管静脉丛相通,用左肾静脉重建其他血管胰头癌侵犯肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的 临床意义,Suzuki T, Yoshidome H, Kimura F, et al. Renal function is well maintained after
16、use of left renal vein graft for vascular reconstruction in hepatobiliary-pancreatic surgery. J Am Coll Surg. 2006; 202(1):87-92.,切取左肾静脉,左肾静脉可以切断结扎的 临床意义,左肾静脉重建肠系膜上静脉,左肾静脉可以切断结扎的 临床意义,利用卵巢静脉（或睾丸静脉）修补门静脉缺损Del Campo C. Reconstruction of the hepatic and portal veins using a patch from the right ovarian vein. Am J Surg. 2000;179(1):77-8. 美国加利福尼亚大学,门静脉必须修复,右肾癌伴下腔静脉癌栓 联合切除下腔静脉（不修复）,左肾静脉、下腔静脉可以切断结扎的临床意义,
