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1、规 范 化 疼 痛 管 理,安医大一附院骨科 汪亚兵,疼痛概述疼痛管理的现状疼痛管理的做法疼痛管理的体会,提纲,1,2,3,4,一、疼痛概述,疼痛的定义,组织损伤 或潜在组织损伤,不愉快感觉和 情感体验,-疼痛两重含义：即是一种生 理感觉，又是对这一感觉的 情感反应！,一、疼痛概述,1995年，疼痛被列为“第五大生命体征 ”2000年及2001年，欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出“消除疼痛是患者的基本权利” 2002年，第10届国际疼痛学会（IASP），与会专家达成共识“慢性疼痛是一种疾病” 2012年10月11日世界镇痛日前夕，在麻醉、疼痛、骨科、神内等多学科权威专家的联合倡议下提出“绿色镇痛
2、”绿色镇痛-通过更加科学、更加合理的镇痛方法，来争取效果好、 副作用小、无成瘾性、综合利益高、舒适的镇痛效果。,疼痛认识的更新,一、疼痛概述,分类-躯体性疼痛、内脏性疼痛、神经源性疼痛,慢性疼痛持续时间3个月以上，可在原发疾病或组织损伤愈合后持续存在,疼痛,初始状态下未 充分控制,临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛,手术后疼痛,术后慢性痛,手术后即刻发生的急性疼痛(可持续7天甚至更长),一、疼痛概述,分类-急性疼痛、慢性疼痛,持续时间短于1个 月，常与手术创 伤、组织损伤或 某些疾病状态有关,急性疼痛,一、疼痛概述,常见外科手术后疼痛程度,疼痛引起患者全身心的痛苦,一、疼痛概述,水钠潴留,心肌
3、氧耗增加,深静脉栓塞 肺动脉栓塞,交感神经兴 奋性增强,肺不张 肺炎,促血栓形成,恶心、呕吐 麻痹性肠梗阻,水电解质 代谢异常,内分泌反应,慢性疼痛,心功能影响,肺功能影响,外周或中枢敏化,徐建国等,疼痛药物治疗学2007:264-266;276,一、疼痛概述,疼痛对患者生理的不良影响,影响患者的情绪/精神状态、睡眠 病人痛苦呻吟，给未手术病人造成恶性刺激 不能早期进行功能锻炼，甚至出现深静脉血栓、肠梗阻、肺不张、肌肉萎缩、关节僵硬等并发症 降低患者对手术效果的整体评价，影响满意度,一、疼痛概述,疼痛对患者的不良影响,发生率高,二、疼痛管理的现状,2004年欧洲共同体的一项调查显示：在3070
4、1名反馈者中，有627人（18%）有中到重度的疼痛；平均疼痛 持续时间7年在我国2004年对六城市18所医院的门诊统计一个月慢性疼痛门诊病人达130488人,2005一项国际调查数据显示：疼痛没有得到有效控制的比例在欧洲为40%、澳大利亚64%、新西兰60%芝加哥和布里斯班的调查都显示，疼痛未控制患者比例都超过50%我国有63.4%-87%癌痛患者未得到充分治疗,二、疼痛管理的现状,控制率低,二、疼痛管理的现状,不容乐观的术后疼痛,82%的患者在手术后至出院后2周存在术后疼痛 ,这些患者中的86%为中到极重度疼痛【1】,不同程度术后疼痛患者所占百分比(%),轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,极重度
5、疼痛,所有疼痛,【1】Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-40,医方：镇痛理念陈旧缺乏疼痛的相关知识疼痛评估不足处理能力不够患方：疼痛认知不正确不愿报告疼痛不愿接受镇痛,二、疼痛管理的现状,疼痛管理的障碍,正确诊断及鉴别诊断确定疼痛的病因、部位和性质正确评估疼痛的强度正确治疗正确掌握疼痛的治疗原则按评估的疼痛强度给药不断调整疼痛的处理方法,三、疼痛管理的做法,规范化疼痛处理(GPM),以麻醉医师为基础的（anesthesiologist-based)的管理模式以护士为基础的（nurse-based)的管理模式,三、疼痛管理的
6、做法,镇痛服务机构(APS）管理模式,目前最佳：以护士为基础，以麻醉医师为督导的急性疼痛服务体系,确立组织结构与职责全员、全面系统培训患者及家属疼痛教育制定疼痛管理程序,三、疼痛管理的做法,我科疼痛管理做法,确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系,三、疼痛管理的做法,科主任,护士长,主治医师,责任组长,责任护士,责任医生,麻醉师,护士长组织与协调制定各级人员职责及流程督导并落实评价、改进、修订,三、疼痛管理的做法,确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系,责任组长：高年资护士担任，负责检查、指导责任护 士对患者疼痛管理情况（包括疼痛教育、 评估、干预及沟通等）责任护士：教育与指导、疼痛评估、
7、落实措施、与其他专业人员协作,三、疼痛管理的做法,确立组织结构与职责,建立疼痛管理人员体系,医生、护士、麻醉师共同参与，缺一不可 普及、强化疼痛相关知识，提高护理技能 更新镇痛理念，转变态度,三、疼痛管理的做法,全员、全面系统培训,减轻或缓解疼痛，提高生活质量尽早开展功能训练，促进康复降低术后并发症、减少住院日提高患者对手术的整体评价,三、疼痛管理的做法,全员、全面系统培训-疼痛处理目的,目 标,1,2,3,4,5,24小时内需要解救药物3次,24小时疼痛频率3次,术后患者尽早进行无痛功能锻炼,患者疼痛评分3分,消除患者对手术恐惧及焦虑情绪,降低术后并发症,6,全员、全面系统培训-疼痛处理目标
8、,三、疼痛管理的做法,健康宣教,合理评估疼痛,多模式镇痛,个体化镇痛,超前镇痛,优化术后疼痛管理,骨科学分会.中华骨科杂志，2008；78-81.,全员、全面系统培训-疼痛管理五原则,三、疼痛管理的做法,入院：入院当天由责任护士完成首次疼痛教育了解患者对疼痛、止痛药的认识，疼痛体验经验及需求讲解镇痛新观念及疼痛评估方法术前： 非药物镇痛方法；超前镇痛，提高痛阈术后： 强化教育；镇痛药作用和不良反应；出现疼痛如何处理,三、疼痛管理的做法,患者或家属疼痛教育,镇痛观念改变： 镇痛剂易成瘾、镇痛药影响切口愈合、镇痛药副作用大、能忍则忍等疼痛表述教育： 文化、性格及语言表达能力差异导致对疼痛表述的大相
9、径庭教育贯穿始终： 对患者及家属疼痛教育贯穿整个住院过程，最好延伸至出院后完善教育形式： 张贴宣传画、发放教育手册、PPT视频宣教，让无痛理念深入人心,三、疼痛管理的做法,患者或家属疼痛教育,第一步：疼痛评估 疼痛评估方法疼痛评估流程疼痛评估注意事项第二步：实施疼痛干预第三步：效果评价与措施修订,三、疼痛管理的做法,制定疼痛管理程序,疼痛评估方法视觉模拟评分 (visual analogue scale VAS)数字等级评定量表（numberical rating scale NRS）面部表情量表（Wong-Baker）疼痛等级评定,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估,一条长100mm的标尺
10、，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。,无痛,剧痛,第一步：疼痛评估方法-视觉模拟评分 ( VAS),三、疼痛管理的做法,用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级 “0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4-7为中度痛，7以上为重度痛,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估方法-数字等级评定量表（ NRS）,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0 2 4 6 8 10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童(3-6岁)、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,三、疼痛管理
11、的做法,第一步：疼痛评估方法-面部表情量表（Wong-Baker）,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估方法-等级评定量表（结合语言测定评分VRS),入院8小时内完成首次评估，评估分值3分，每日评估1次评估分值4分，给予镇痛处理1小时后追踪镇痛效果，评估改每日2次术后即刻进行评估，6小时后再评估1次,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估流程,活动时疼 痛程度,疼痛,程度,持续 时间,性质,原因,部位,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估注意事项-全面、量化、动态,“患者说痛，就是痛”“患者说有多痛，就有多痛”患者的述说出于种种考虑，常常 有避重趋轻的倾向。,三、疼痛管理的做法,第一步：疼痛评估
12、注意事项-充分相信患者主诉,非药物干预保持病房环境安静、舒适建立良好的医护-患关系：同情、安慰、鼓励的态度支持患者；耐心、抚摸、倾听等技巧与患者交流避免引起疼痛加重因素： 体位不当、外固定过紧等 其他：物理疗法有冷疗、热敷、局部制动等；认知行为疗法如分散注意力、放松、锻炼、指导性想象等,三、疼痛管理的做法,第二步：实施疼痛干预,非药物干预-物理治疗 冷疗法：将比人体体温低的物理因子（冷水、冰、蒸发冷冻剂等）作用于患部而进行治疗的一种物理疗法。,原理：冷刺激时，神经传导速度减慢，神经终板兴奋减少，疼痛阈值提高，减轻或解除疼痛；其次冷疗时周围血管收缩，局部血流量减少，血管通透性降低，使得局部炎性渗
13、出液减少、肿胀减轻。,三、疼痛管理的做法,第二步：实施疼痛干预,药物干预-注意点By the mouth:最经济、最方便By the clock多模式镇痛：镇痛药及镇痛方法的联合应用超前镇痛：术前2 3天三阶梯镇痛个体化镇痛：治疗方案、剂量、途径、及用药时间的个体化，关注儿童及老年人,三、疼痛管理的做法,第二步：实施疼痛干预,围术期镇痛新观念,最新出版的疼痛药物治疗学1以及骨科常见疼痛的处理专家建议2提出了术后镇痛治疗新观念：,1.徐建国等,疼痛药物治疗学,2007:264 2.邱贵兴等，中华骨科杂志，2008(1),超前镇痛多模式镇痛个体化镇痛,超前镇痛-最容易忽视,围手术期镇痛的第一步提高
14、痛阈，降低术后疼痛强度保持手术后无痛或轻度疼痛状态,择期患者（无疼痛或轻度疼痛）：术前3天，西乐葆200mg bid，超前镇痛急诊患者（原发痛）：西乐葆200mg bid，对于疼痛评分6分,联合曲马多50-100mg qd，持续至手术日,用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、关节腔、 口服、外用贴剂等 药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用,多模式镇痛,- 镇痛作用协同和相加-减少镇痛药剂量和不良反应,强阿片类药物 +NSAIDs /+-辅助药物+ 非药物治疗等,NSAIDs 非药物治疗*（心理疏导）等,弱阿片类药物+NSAIDs +非药物治疗等,反复评估，
15、及时按阶梯调整用药、剂量及给药方式，确定患者保持无痛状态，提高生活质量,*非药物治疗：包括患者教育、物理治 疗(冷敷、热敷、针灸、按摩、经皮电刺激疗法)，分散注意力、放松 疗法和自我行为疗法。,+辅助药物:包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药或肌松药等。,骨科学分会. 中华骨科杂志 2008;28(1):78-81,三阶梯镇痛,效果评价的核心疼痛控制情况是否达到疼痛控制目标观察患者的依从性，患者是否转变了观念和行为，是否达到患者期待的镇痛效果是否消除患者对手术的恐惧及焦虑，能否尽早进行无痛功能锻炼如措施无法实施或无效，要分析原因重新修订镇痛方案,三、疼痛管理的做法,第三步：效果评价与措施修订,评估疼
16、痛 包括诊断、病史、药物史、体格检查和相关辅助检查结果、疼痛评分,围手术期镇痛方案原则 (1)参考因素：手术类型及预期术后疼痛强度，并综合考虑 各种治疗 的利益风 (2)疼痛治疗计划的制定原则：及早开始镇痛、个体化镇痛、多模式镇痛,术前准备： 药物调整，避免突然撤药； 降低术前疼痛和焦虑的治疗； 作为多模式镇痛的组成部分之一，术前镇痛； 患者及家属教育(包括行为疼痛控制技巧等),围手术期镇痛：评估手术风险，可选择硬膜外或内服阿片类镇痛、患者自控镇痛或区域阻滞镇痛。,多模式镇痛:(1)用药多途径：硬膜外、静脉、局部麻醉、口服、外用等；(2)药物选择多模式：阿片类与NSAIDs、COX-2 抑制剂或对乙酰氨基酚联合应用；(3)个体化镇 ：治疗方案、剂量、途径及用药时间应个体化。 关注特殊人群：(1)儿童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)认知、交流有障碍者。,
