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1、肺结核诊治指南,江山市人民医院,定义,结核病是由结核杆菌引起的慢性传染病，可累及全身多个脏器，但以肺结核最为常见。,世纪年代起结核病化学治疗成为公认的控制结核病的主要武器，使新发现的结核病治愈率达到以上。世纪年代中期以来，结核病出现全球恶化趋势。,客观原因,感染的流行 多重耐药的结核分枝杆菌感染的增多 贫困 人口增长 移民,缺乏对结核病流行回升的警惕性和结核病控制复杂性的深刻认识。 放松和削弱对结核病控制的投入和管理。,主观原因,流行病学,全球疫情 全球有三分之一的人（约亿）曾受到结核分枝杆菌的感染。 把印度、中国、俄罗斯、南非、秘鲁等个国家列为结核病高负担、高危险性国家。,我国疫情,高感染率
2、 高肺结核患病率 高耐药率 死亡人数多 地区患病率差异大 实施项目的地区患病率低,结核分枝杆菌,包括牛型、人型、非洲型和鼠型 人肺结核90%以上为人型，少数为牛型和非洲型,结核分枝杆菌特点,多形性：细长稍弯曲两端圆形的杆菌 抗酸性：抗酸染色呈红色，抵抗盐酸酒精脱 色 生长缓慢：增代时间为14-20小时，需氧菌，培养时间2-8周，适宜生长温度370CD左右 抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱等抵抗力强 菌体结构复杂：主为类脂质、蛋白质、多糖类,结核病在人群中的传播,传染源 继发性肺结核 大量排菌：直接涂片法查出 微量排菌：直接涂片法阴性，培养阳性 传播途径： 飞沫传播：通过咳嗽、喷嚏、大笑、大声谈话产
3、生微滴排到空气中传播,结核病在人群中的传播,易感人群 自然抵抗力：与遗传因素、生活贫困、居住拥挤、营养不良有关。婴幼儿、老年人、HIV感染者、免疫抑制剂使用者、慢性疾病患者易患。 获得性特异性抵抗力：来自自然或人工感染。山区及农村居民移居城市易感。,结核病在人群中的传播,影响传染性的因素： 与排除菌量多少 空间微滴密度 通风 接触的密切程度和时间长短 个体免疫力有关 通风换气减少空间微滴的密度是减少肺结核传播的有效措施,结核病在人群中的传播,化学治疗对结核病传染性的影响 接受化疗后菌量呈对数减少，活力也减弱或丧失。 危害最严重的是未被发现和未给予治疗，管理或治疗不合理的涂阳患者。,结核病的发生
4、和发展,原发感染 首次吸入微滴后是否感染取决于结核分支杆菌毒力和肺泡内巨噬细胞固有的吞噬杀菌能力。 原发病灶：结核菌存活并在肺泡巨噬细胞内外生长繁殖，肺组织出现炎性病灶。 原发灶中结核菌沿肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结，引起淋巴结肿大。 原发综合征或原发性结核：原发病灶和肿大的气管支气管淋巴结核。,结核病的发生和发展,原发感染 结核菌首次侵入人体繁殖，细胞介导的免疫系统产生特异性免疫，使原发病灶、肺门淋巴结核和播散到全身各器官的结核菌停止繁殖，原发病灶炎症吸收或留下少量钙化灶，肿大的肺门淋巴结逐渐缩小、纤维化或钙化，播散至全身各器官的结核菌大部分被消灭。 少量结核菌没有被消灭，长期处于休眠期，成
5、为潜在病灶。,结核病的发生和发展,继发性肺结核发病方式1、内源性复发2、外源性重染,临床表现,症状 呼吸系统症状 咳嗽、咳痰 咯血：1/31/2患者 胸痛：胸膜性疼痛 呼吸困难：干酪性肺炎和大量胸腔积液。 全身症状 午后潮热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻。育龄女性月经不调。,临床表现,体征 取决于病变性质，部位，范围或程度，如病变范围大，可有肺实变体征。 局限性干湿罗音 实变征-干酪性肺炎 哮鸣音 见于支气管结核 胸腔积液征.结核变态反应引起的过敏表现：结节性红斑泡性结膜炎和结核风湿症等,肺结核诊断,一诊断方法 病史和症状体征 症状体征情况 诊断治疗过程 肺结核接触史,肺结核诊断,胸部X
6、线检查 发现早期轻微结核病变，确定病变范围、部位、形态、密度、与周围组织的关系、病变阴影的伴随影像 判断病变性质、有无活动性、有无空洞、空洞大小和洞壁特点,影像学诊断,肺结核诊断,胸部X线检查 特点：病变多发生在上叶尖后段及下叶背段，密度不均匀，边缘较清楚和变化较慢，易形成空洞和播散病灶。 方法：正侧位胸片，常能将心影、肺门、血管、纵隔等遮掩的病变及中叶和舌叶的病变显示清晰。,肺结核诊断,肺部CT对肺结核诊断的重要作用 发现胸内隐匿部位病变：包括气管、支气管病变 早期发现肺内粟粒阴影 肿块影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断 鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤 少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其他胸
7、膜病变乃至胸壁、脊柱结核的检出 囊肿与实体肿块的鉴别,肺结核诊断,3、结核菌检查 排菌具有间断性、不均匀性 痰涂片：初治者3份痰标本：清晨，夜间，即时痰 1次痰涂片80%阳性，2次痰涂片90%阳性，3次痰涂片95%阳性 痰培养+药敏 time ：2-6weeks PCR-TB,肺结核诊断,4、纤支镜检查 常用于支气管结核诊断 表现为粘膜充血、溃疡、糜烂，组织增生、形成瘢痕、支气管狭窄 可以病检、采集分泌物、冲洗液标本作病原学检查,肺结核诊断,结核菌素试验 检出结核分枝杆菌感染，而非检出结核病。对儿童、少年及青年的结核病诊断有参考意义。不能区分自然感染或是卡介苗接种的免疫反应。 方法：结核菌素纯
8、蛋白衍生物（PPD_-RT23)。左侧前臂屈侧中上部1/3处，0.1ml(5IU)皮内注射，26号10cm一次性短斜面针头和和1cm注射器。,肺结核诊断,结核菌素试验 4872小时观察及判断结果。测量硬结的横径及纵径，平均直径（横径+纵径）/2。 4mm为阴性 59mm弱阳性 1019mm阳性 20mm或虽20mm但局部出现水泡和淋巴管炎为强阳性,肺结核诊断,结核菌素试验 阴性反应,一般表明未受过结核分枝杆菌的感染。 以下情况不能排除结核病：感染后48周内未充分建立变态反应，可阴性。营养不良、HIV感染、麻疹、水痘、癌症、严重的细菌感染包括重症结核病如粟粒性结核病和结核性脑膜炎和卡介苗接种后，
9、多为10mm以内。,肺结核诊断,6、血清学诊断 特异性欠强,敏感性较低,尚需进一步研究。,肺结核诊断,7、其它检查 血常规：一般无异常，可有白细胞升高，贫血 血沉：可增快，对诊断无特异性，可作为治疗效果观察,肺结核诊断,8、T-SPOT.TB技术 原理：结核感染者体内存在特异的效应T淋巴细胞，效应T淋巴细胞再次受到结核抗原剌激时会分泌多种细胞因子（IFN-) 检测效应细胞可用于结核病或结核潜伏感染者的诊断 效应细胞存活时间短，具有特异性，可作为机体是否处于被感染指标，无论是否有临床症状,肺结核诊断,T-SPOT.TB技术优点 特异性高，只针对结核分枝杆菌，对BCG和大多数环境分枝杆菌不敏感 灵
10、敏度高：在免疫力低下/受抵制人群中有很高的检出率，对活动性结核及肺外结核，敏感性大于95.3% 快速简便，24小时报告结果,肺结核诊断,T-SPOT.TB技术意义 阴性：患者体内不存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，95%以上可排除结核感染 阳性：提示患者体内存在针对结核杆菌特异的效应T细胞，患者存在结核感染。 是否为活动性结核病，需结合临床症状及其他检测指标综合判断,肺结核诊断,二、肺结核的诊断程序 可疑症状患者的筛选 是否为肺结核 有无活动性 活动性病变：胸片表现边缘模糊不清的斑片状阴影，可有中心溶解及空洞，或出现播散病灶。 无活动型肺结核：胸片为钙化、硬结及纤维化，痰检不排菌，无任何症状。
11、 是否排菌,肺结核分类标准,原发型肺结核：含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于儿童 血行播散型肺结核 继发性肺结核：包括浸润性肺结核、空洞、结核球、干酪性肺炎、慢纤空 结核性胸膜炎：干性、渗出性、结核性脓胸 肺外结核,菌阴肺结核的诊断标准,菌阴肺结核为三次痰涂片及一次痰培养结核菌阴性的肺结核，其诊断标准为：典型肺结核临床症状、x线表现 抗结核治疗有效 可排除其他非结核性肺部疾患 PPD(5IU)强阳性，血清抗结核抗体阳性 痰结核菌PCR和探针检测阳性 。,菌阴肺结核的诊断标准,肺外组织病理证实结核病变 BAL液中检出抗酸分支杆菌 支气管或肺部组织病理证实结核病变具备1-6条中3项或7-8条中任
12、何一项可确诊,肺结核诊断,治疗状况记录 初治 尚未开始抗结核治疗的患者 正在进行标准化疗方案未满疗程者 不规则化疗未满一个月者 复治 初治失败 规则用药满疗程后痰菌又复阳 不规则化疗超过一个月者 慢性排菌者,鉴别诊断,肺炎：起病急，发热、咳脓痰，抗炎治疗有效 肺癌 肺脓肿 支气管扩张,结核病的化学治疗,化学治疗的原则 早期 规律 全程 适量 联合,结核病的化学治疗,化学治疗的主要作用 杀菌作用 防止耐药菌产生 灭菌,结核病的化学治疗,耐药性 天然耐药变异菌 联合用药后中断治疗或不规则用药致耐药性 结核分枝杆菌的延长缓解期 高峰浓度杀菌间歇化学治疗、顿服,A 不断繁殖,B 细胞内菌（酸性抑制）,
13、C 偶然繁殖,D 休眠菌,异烟肼、利福平、链霉素,吡嗪酰胺,利福平,结核菌生长速度,慢 快,病灶中不同生长速度的 菌群组成与杀菌药物作用示意图,现代化疗的生物学机制,结核病灶内细菌菌群的不均一性，存在着对INH、SM、RFP、EMB自然耐药株，其发生频率各为：10-6、10-6、10-8、及10-4，为联合用药尤其2月强化期联合采用34种抗结核药物提供了理论依据。 抗结核药物的抗菌活性可分为早期杀菌作用、灭菌作用及预防耐药性产生的作用，进一步为全程及联合化疗提供依据。,现代化疗的生物学机制,全价杀菌药： INH,RFP在细胞内，外浓度都能达到的MIC 10倍以上为全杀菌。 半价杀菌药：SM可杀
14、死细胞外病菌，PZA在细胞内杀菌，二者为半杀菌剂。 抑菌药：EMB,PAS等均为抑菌剂。这对化疗方案组成与选择有重要参考意义。 抗结核药物对结核菌有延缓生长期作用，为结核病的间歇用药提供了理论依据。,常用抗结核病药物,异烟肼（isoniazid，INH，H） 利福平（rifampicin，RFP，R） 吡嗪酰胺（pyrazinamide，PZA，Z） 乙胺丁醇（ethambutol，EMB，E） 链霉素（streptomycin，SM，S）,统一标准化学治疗方案,初治涂阳肺结核治疗方案 每日用药方案2HRZE/4HR 间歇用药方案2H3R3Z3E3/4H3R3,统一标准化学治疗方案,复治涂阳肺
15、结核治疗方案 每日用药方案2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3,统一标准化学治疗方案,初治涂阴肺结核治疗方案 每日用药方案 2HRZ/4HR 间歇用药方案 2H3R3Z3/4H3R3,耐药肺结核,原因:不规律、不合理用药和无任何管理措施。 解决方法：采用DOTS使新发现初治涂阳患者达到高治愈率 治疗：依据药物敏感性检测结果，详细询问继往用药史，选择至少23种敏感或未曾使用过的抗结核药物，强化期至少有5种药物，巩固期至少有3种药物，并实施全程督导化疗管理完成。痰菌转阴后继续治疗1824个月。 可选择的药物：氧氟沙星(OFLX)、左氧氟沙星(LVFX)、对氨
16、基水杨酸(PAS)、AK、卷曲霉素(CPM)，注意交叉耐药。,板式组合药和复合固定剂量组合药,优点：服药方便、简单，可避免选择性停某些药，提高患者的可接受性和规律用药率，防止耐药性产生，也便于医药人员的管理和监督。 缺点：发生药物不良反应时难以判断为何药所致。,其他治疗,对症治疗 糖皮质激素：结核中毒症状严重，有效抗结核药物治疗下使用，用药时间一般4-8周 外科手术治疗,肺结核与相关疾病,HIV/AIDS 症状及体征多，如体重减轻、长期发热、持续性咳嗽等，全身淋巴结肿大，可有触痛。 X线经常出现肿大的肺门纵隔淋巴结肿块，下叶病变多见，胸膜和心包渗出。 PPD常阴性，应多次查痰 治疗：以6个月短程化疗方案为主，可适当延长时间，一般预后差。治疗中常出现不良反应，易产生获得性耐药。,
