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1、手术室中医护人员锐器伤的防护与职业暴露后的处理 张应春,创建一个安全的手术室环境极为重要，因为外科医生、刷手护士和手术室其他工作人员在手术过程中相互协作，多个人员在有限的空间里工作容易发生意外损伤。外科医生和手术室工作人员经常会发生被锐利器械刺伤，因此，重视锐利器械的操作、分析刺伤原因、减少锐器损伤发生率是手术室工作中职业防护的一项重要内容。,1.锐器伤的防护,1.医务人员职业暴露的现状 1.1锐器损伤发生频率 针刺伤和锐器损伤是全球医生和护士的一个重要的职业危险因素。有报道显示：约有1/3的埃及医生在过去3个月的时间内受到锐器损伤。澳大利亚2年内70%的医生受到过锐器损伤。一项研究显示，中国
2、护士有95%在工作期间曾发生过锐器损伤。主刀医生第一助手发生锐器刺伤的危险最高，刷手护士和其他刷手技术人员次之（表1）。尽管不同人员发生和暴露于此种危险的几率不同，但该危险永远存在于手术室。,1.2锐器损伤发生的原因 锐利器械如剪刀、刀片、缝针、钩等在手术室便用最频繁，在术中传染、术后清洗，循环往复在各个环节中，容易误伤他人或自己。其中有1/3的器械在造成手术人员损伤后仍然和病人接触。这意味着不仅存在疾病由病人传染给医务人员的危险，同样也存在疾病由医务人员传染给病人的危险。医务人员发生锐器损伤的常见操作和情形有： 调整针头；开启安瓿；打开针帽；寻找物品；清洁器具；针刺破针帽；手术中意外受伤；由
3、病人致伤；由同事致伤。 手术室工作的节奏快、频繁使用锐器、工作间狭小等因素都可能造成工作人员在各项操作中发生针刺伤或锐器伤。,表1手术室中针刺伤危险的发生比例,但是在汇报的过程中常常出现漏报或不报的情况。有研究表明，在一些国家常出现漏报情况。以既往英国的一项研究为例，有28的医生发生了锐器损伤后未上报。另有来自中国台湾(stein et al,2003)和澳大利亚(de Vies and cossart，1994)研究表明，不报率分别高达85 2和72。漏报和不报是传染病控制中的一个重要问题。 工作人员发生锐器损伤的原因分析中，缺乏相关知识可能是目前国内医务人员报告率低的一个因素。不报告的常见
4、原因有：我不知道应该上报；我不知道如何上报；我的运气不至于这么差而患病；我很忙，没空报告；病人没有患传染病，没必要上报；我已经接种了 HBV疫苗；该器械没有使用过。,2.锐器损伤预防措施,2.1手套的应用 (1)单层手套使用：对锐器损伤应树立标准防护的理念是防止锐器损伤的关键：将每一例病人的血液、体液、排泄物等均按传染性的物品对待，预防污染其他物品及感染医务人员。采取的防护措施有：在进行可能接触到病人血液、体液的操作时应戴手套。有研究表明：如果一个被血液污染的针头刺破一层乳胶手套或聚乙烯手套，医务人员接触的向量比未戴手套时可能减少50以上。临床工作中外科医生和刷手护士普遍意识到单层手套所提供的
5、屏障仍十分薄弱，报道曾指出，胸外科医生和刷手护士使用手套的穿破率分别达到6l和40，并且其中83的破损并未被外科医生发现。,(2)双层手套使用：有研究推荐使用双层手套，使用双层手套能够针对手套破损造成的危险提供较好的保护作用。当外层手套被刺破时，内层手套的隔离保护作用仍然存在，双层手套使工作人员粘染病人的血液危险降低87。虽然也有双层手套被刺破的现象，但双层手套同时被刺破则很少。此外，缝合用的实心针在穿过双层手套后其附带的血液量将减少95。由于术中手套破损不易被察觉，双层手套能够预防医务人员的手与病人血液的直接接触。双层手套临床；应用的弊端是手的舒适性、敏感性和灵活性下降。,2.2针头的使用
6、(1)注射器针头：工作人员在使用注射器操作后习惯回套上针帽，是造成刺伤的重要原因，尤其在忙碌的工作时，仓促的回套针帽，容易发生针刺伤。为避免针刺伤的发生，应要求工作人员养成良好的操作行为，立即并小心地处理使用过的注射器针头。美国疾病控制中心早于1987年在全面性防护措施中就提出：禁止用双手回套针帽，主张单手套针操作法。目前国内已有大部分医院执行禁止回套针头的保护措施，规范操作行为是降低针刺伤的重要环节之一。,(2)手术缝针：美国外科医生学会推荐：不要对缝针进行校正，在可能的情况下尽量使用无针系统，条件许可尽量使用电灼或钉合器。使用合适的器械拿取缝针。在缝针使用中不可使用手拿式直缝针线，不可用手
7、直接拿取缝针，应使用针持或镊子。,(3)手术钝头缝针：手术中采用弧形缝针进行筋膜缝合时发生的刺伤占缝针刺伤的59。为了减少工作人员针刺伤的危险，人们提议应用钝头针。钝头针能够显著减少手套穿孔率。并且钝头针能够避免外科医生和手术室护士手部的针刺伤。,2.3设立传递锐器的中间区域所谓“中间区域”指“被预先指定的放置锐器的区域，并且外科医生、刷手护士均能十分方便地从中拿取锐器，这样可以减少用手直接传递锐器”。使用中间区域传递锐器，也被称为无接触传递技术。围手术期护理学会AORN提出防范措施：“手术室成员应当在条件允许时尽量使用无接触传递技术代替用手进行针或其他锐器的传递”,2.4尖锐物品的处理(1)
8、尖锐物品处理原则：将所有使用过的一次性手术刀、缝针、注射器针头等直接丢弃在利器盒里。避免双手回套针头，如需重套，应使用专用的针头移除设备或使用单手操作技巧完成。不要徒手弯曲或掰断针头。(2)利器盒的要求：材质坚硬，不能被利器穿刺。开口大小合适，能轻易容纳利器，避免开口过大，防止溅洒。利器盒安置在适当并容易看见的高度，安置在利器的附近。利器盒装满34后便及时更换并移去。,2.5针刺伤后的紧急处理(1)戴手套者应迅速、敏捷地按常规脱去手套。(2)立即用健侧手从近心端向远心端挤压，排出血液，相对减少污染的程度；同时用流动水冲洗伤口。(3)用05碘伏，2碘酊，75酒精对污染伤口进行消毒。(4)做进一步
9、检查并向相关部门汇报。锐器损伤仍然是外科医生和手术室护士及其他工作人员健康的一个危险因素。医务人员必须了解这一危险因素并做好相关的防护工作。目前有许多有关该问题的信息资源如：国际锐器刺伤预防协会，国际医务人员安全中心等可以提供相关防护知识。,.6建立锐器损伤报告管理制度：护士一旦被刺伤，报告医院有关部门，医院应立即评估发生情况，使受伤者得到恰当的治疗及跟踪观察。美国职业安全卫生署早在1991年就已经规定，医院必须上报医务人员血液暴露及针刺伤发生的情况。而且采用了维吉尼亚大学教授Janine J agger等建立的“血液暴露防治通报网络系统”制定了刺伤发生后的处理流程。以达到对职业暴露、职业安全
10、的控制与管理。目前，“血液暴露防治通报网络系统”除在美国本土应用此刺伤通报系统外，结合其他国家特点进行修改后还在加拿大、澳大利亚、西班牙及英国、日本等国采用。目前在我国卫生管理部门尚未制定相关制度，但各医院已在逐步建立刺伤发生后的上报制度。,3.手术室工作人员职业暴露后的处理,医务人员因职业关系，接触致病因子的频率高于普通人群。长期以来，医院感染控制主要是针对病人，而对医务人员因职业暴露而感染血源性传染疾病的情况关注甚少。我国目前人口中乙型肝炎总感染率高达60左右，乙型肝炎病毒携带者已有1 3亿，艾滋病的流行在我国也已经进人快速增长期，艾滋病病人已出现猛增趋势。国内学者调查发现，临床医务人员H
11、BV、HCV、HGV等肝炎总感染率为333，明显高于普通人群(123)。医务人员正面临着严峻的职业暴露的危险，因此，手术室工作人员明确血源性传染病职业暴露的防护与处理程序尤为重要。,3.1医务人员血源性传染病职业暴露的定义医务人员在从事诊疗、护理、医疗垃圾清运等工作过程中意外被血源性传染病感染者或携带者的血液、体液污染了破损的皮肤或黏膜，或被含有血源性传染病的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，还包括被这类病人抓伤、咬伤等，有可能被血源性传染病感染的事件称为血源性传染病职业暴露。,3.2护士感染血源性传播疾病的职业危害,4.2.1病人血液中会有致病因子，是造成医务人员感染血源性传播疾病的
12、先决条件，医务人员经常接触病人的血液、体液等，职业暴露后感染的几率较常人高。血源性致病因子对医务人员的传染常发生于锐器和针刺损伤皮肤黏膜或破损皮肤接触等方式传播，多发生于护士，其次是检验科人员及医生。3.2.2长时间从事采血、急救工作以及妇科、产科、血液科的操作，接触病人血液、体液的机会大大增加，接触血量越大，时间越长，机体获得致病因子的量越大。医疗、护理活动中一切可能接触血液、体液的操作，包括注射、采血、输血、手术、内镜、透析及病人各类标本的采集、传递、检验及废弃处理过程均可造成职业性感染。综合不同国家或地区的研究资料，医务人员因针刺或损伤、接触受污染的血，感染乙肝的危险性为240，感染丙肝
13、的危险性为310。护理职业暴露感染HBV的危险性明显高于HCV、HIV。,4医务人员血源性传染病职业暴露的防护,4.1防护重点是避免与病人或携带者的血液和体液直接接触。 4.2加强对医务人员防范意识的宣传教育，树立良好的消毒灭菌观念。 4.3医务人员应遵守标准预防的原则，视所有病人的血液、体液及被血液和体液污染的物品为具有传染性的物质，在操作过程中，必须严格执行正确的操作程序，并采取适当的防护措施。,4.4医务人员在接触病人前后必须洗手，接触任何含病原体的物质时，应采取适当的防护措施：4.4.1进行有可能接触病人血液、体液的操作时，必须戴手套，操作完毕，脱去手套立即洗手，必要时进行手消毒。4.
14、4.2在操作过程中病人的血液、体液可能溅起时，须戴手套、防渗透的口罩、护目镜；在操作时若其血液、体液可能发生大面积飞溅或可能污染医务人员身体时，还必须穿防渗透隔离衣或围裙，以提供有效的保护。4.4.3建议工作人员暴露部位如有伤口、皮炎等应避免参与血源性传染病如艾滋病、乙肝等感染者的护理工作，也不要接触污染的仪器设备。,4.4.4医务人员在进行侵袭性操作过程中，应保证充足的光线，注意规范的操作程序，防止发生意外针刺伤事件。4.4.5污染的针头和其他一次性锐器用后立即放入耐刺、防渗透的利器盒或进行安全处置。4.4.6摒弃将双手回套针帽的操作方法，如需回套，建议单手回套法。禁止用手直接接触使用后的针
15、头、刀片等锐器。禁止拿着污染的锐器在工作场所走动，避免意外刺伤他人或自伤。,5.应急处理程序,5.1立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水冲洗伤口后用05碘伏进行消毒，如果是黏膜损伤则用流动水和生理盐水冲洗。5.2当事医务人员认真填写本单位的医疗锐器伤登记表，其内容应包括：发生的时间、地点、经过、具体部位和损伤的情况等，同时进行相关检查的处理。5.3医务人员发生意外事件后应在2448 h内完成自身和接触病人血清的HIV和HBsAg相关检查，血清学随访时间为1年，同时根据情况进行相应处理。,6.HIV职业暴露防护工作指导原则,6.1 HIV职业暴露的概述HIV职业暴露指
16、医务人员从事诊疗、护理等工作中意外被艾滋病病毒感染者或艾滋病病人的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或被含有艾滋病病毒的血液体液污染的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被艾滋病病毒感染的情况。艾滋病又称获得性免疫缺陷综合征(AIDS)，是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染人体引起的一种传染病。人体感染HIV后，免疫系统被破坏而引发一系列机会性感染和恶性肿瘤。HIV感染是指HIV进人人体后的带毒状态，个体即称为HIV感染者。AIDS有3种传播途径(性接触传播、经血液传播及母婴传播)。全国AIDS的流行经过散发期、局部流行期已转入广泛流行期。,6.2针头刺伤与HIV感染医务人员在工作中因针刺伤接触HIV的频率
17、为019，其中护士占67，内、外科医生占17 5，其他人员占15 5。针刺伤或锐器伤对护士的威胁时刻存在，健康的医务人员血源性传染病8090是由针刺伤所致，其中护士占80，经常在注射或采血时或处理注射器过程中，手术中传递剪刀、手术刀及缝针时，收拾手术污染或器械时，皮肤黏膜受损或血液污染的机会也较多。被针头刺伤后是否会感染HIV主要取决于针头是否被HIV污染，如果针头已被HIV污染了，就有感染的危险。感染可能性大小与针头的特性、刺伤的深度，针头上有无可见血液及血液量的多少、感染源病人的感染阶段以及受伤者的遗传特性有关。空心针头较实心针头感染的可能性大；刺伤越深，针头上污染越多，感染的可能性就越大，反之感染的可能性就小；如作为感染源的病人在被刺2个月内因艾滋病死亡，被感染的可能性则更大。,
