《人感染h7n9禽 流感诊疗方案培训课件(2015.1)》由会员分享,可在线阅读,更多相关《人感染h7n9禽 流感诊疗方案培训课件(2015.1)(58页珍藏版)》请在金锄头文库上搜索。
1、1,人感染H7N9禽流感 诊疗方案 (2014年版)解读,2015年01月09日,1,2,人感染H7N9禽流感是由H7N9禽流感病毒引起的急性呼吸道感染性疾病,其中重症肺炎病例常可合并急性呼吸窘迫综合征、感染性休克,甚至多器官功能衰竭。 早发现、早报告、早诊断、早治疗,加强重症病例救治,注意中西医并重,是有效防控、提高治愈率、降低病死率的关键。,H7N9禽流感的诊疗,3,基本疫情判断,传染源: 目前无持续人传人证据 处于散发阶段 禽类接触是感染原因之一 环境活禽市场 发现病例: 多较重、病死率较高 轻型病例可能未发现,4,传播途径 呼吸道 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 接触病毒污染的环境
2、不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是老年人。,5,应对的原则,早发现、早报告、早诊断、早治疗 加强重症病例救治 注意中西医并重 有效防控、提高治愈率、降低病死率,6,流感的病原学,流感病毒:属正粘病毒科 分为甲、乙、丙三型 甲型流感病毒血凝素16个亚型(H1-H16)和神经氨酸酶9个亚型(N1-N9) 人流感:H1N1、H2N2和H3N2 感染人的禽流感:H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3、H7N9、H10N8等,6,7,内层-核衣壳: 核蛋白(NP)、P蛋白(多聚酶)、RNA 中层-病毒囊膜: 类脂体、膜蛋白(MP) 外层 血
3、凝素(H)、神经氨酸酶(N),8,禽流感病毒,普遍对热敏感 65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活 对低温抵抗力较强 病毒在较低温下可存活1周 在4水中或有甘油存在的情况下可保持活力1年以上,9,流行病学,传染源 禽类及其分泌物或排泄物 活禽市场 患者? 个别家庭聚集 尚无持续人际间传播的证据,10,传播途径: 呼吸道传播 密切接触感染禽类的分泌物或排泄物 通过接触病毒污染的环境 不排除有限的非持续的人传人 高危人群 在发病前1周内接触过禽类或者到过活禽市场者,特别是老年人,11,目前流行的H7N9禽流感病毒,禽类多无感染症状 新型重配病毒 同时结合唾液酸-2,3型受体(禽流感病毒受
4、体)和唾液酸-2,6型受体(人流感病毒受体) 较H5N1更易感染人,12,13,H7N9的致病力和传播力,LPAI H7N9,Nose (white bars) , lung (black bars),HPAI H7N3和LAPI H7N9均不需经过适应便可在小鼠体内有效复制,且均能在雪貂上下呼吸道有效复制。,HPAI H7N3,LPAI H7N9,LPAI H7N9,HPAI H7N3,高致病性的HPAI H7N3致小鼠死亡,在雪貂模型中可通过接触传播,但LAPI H7N9在雪貂模型中不传播。,14,H7N9禽流感病毒可以同时结合唾液酸-2,3型受体(禽流感病毒受体)和唾液酸-2,6型受体(
5、人流感病毒受体)。 H7N9禽流感病毒感染人体后,可以诱发细胞因子风暴,导致全身炎症反应,出现ARDS、休克及多脏器功能衰竭。 个别重症病例下呼吸道病毒可持续阳性至病程的3周以上。,发病机制和病理,15,临床表现,潜伏期一般为34天 症状、体征和临床特点 发热、咳嗽、少痰,可伴有头痛、肌肉酸痛、腹泻等全身症状,16,重症患者 病情发展迅速 多在发病37天出现重症肺炎 体温大多持续在39以上 呼吸困难、咯血痰 常快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克,甚至多器官功能障碍 部分患者可出现胸腔积液,17,实验室检查,血常规 白细胞总数一般不高或降低 重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少 可
6、有血小板降低 血生化检查 多有CK、LDH、ALT、AST升高 C反应蛋白升高 肌红蛋白可升高,18,病原学及相关检测,呼吸道标本采集 鼻咽分泌物、口腔含漱液、呼吸道分泌物、气管吸出物 抗病毒治疗之前 气管深部咳痰或气管吸出物检测阳性率高于上呼吸道标本 应尽快检测或送指定机构检测,19,核酸检测(首选) realtime PCR(或普通RT-PCR) 对重症病例应定期行呼吸道分泌物核酸检测,直至阴转 有人工气道者优先采集气道内吸取物(ETA),20,甲型流感病毒抗原检测 检测敏感性2070% 应选择包括H7的试剂盒 适用于无核酸检测条件的医疗机构作为初筛实验 病毒分离 特异性抗体:动态检测急性
7、期和恢复期双份血清呈4倍或以上升高,21,胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状阴影。 重症患者病变进展迅速,常呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像,可合并少量胸腔积液。发生ARDS时,病变分布广泛。,22,22,胸部影像学检查,23,24,25,26,26,27,流感继发细菌感染,28,预后不良的相关因素,重症患者 高龄 基础疾病 并发症 ,29,诊 断,高度警惕流感季节、流行区、流行病学史 流行病学史:发病前1周内 接触禽类及其分泌物、排泄物 到过活禽市场 与人感染H7N9禽流感病例有流行病学联系,30,诊断标准 疑似病例: 临床表现+甲型流感病毒抗原阳性/流行病学史 确诊病例: 临床表现/
8、流行病学史+ H7N9核酸阳性/分离到病毒/抗体4倍升高,31,有疫情地区人感染H7N9禽流感 早检早治流程图,32,重症病例,符合下列任一条标准: 胸部影像学 多叶病变或48小时内病灶进展50% ; 呼吸困难: RR24次/分; 严重低氧血症: 吸氧流量在35升/分条件下,患者SpO292%; 出现休克、ARDS或MODS,33,易发展为重症的危险因素,年龄60岁 合并严重基础病或特殊临床情况 心脏或肺部基础疾病、高血压、糖尿病、肥胖、肿瘤、免疫抑制状态、孕妇等 发病后持续高热(T39)3天及3天以上 淋巴细胞计数持续降低 CRP、LDH及CK持续增高 胸部影像学提示肺炎,34,鉴别诊断,病
9、原学检查很重要抗原、核酸、抗体(IgM、IgG) 人感染H5N1禽流感等其他禽流感 病死禽接触 季节性流感(含甲型H1N1流感) 常有聚集性 多数不发生肺炎 细菌性肺炎:痰、胸部影像学、抗菌药物反应,35,衣原体肺炎、支原体肺炎 大环内酯类及喹诺酮类抗菌药物有效 传染性非典型肺炎(SARS) 更容易人传人 肺炎多见 中东呼吸综合征(MERS) 中东旅行史 腺病毒肺炎 重症肺炎,36,治 疗,隔离治疗 对疑似病例和确诊病例应尽早隔离治疗 抗病毒治疗 应尽早应用发病48小时内使用 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本 需要使用抗病毒药物的病例发病超过48小时也应使用,37,神经氨酸酶抑制剂的应用,
10、应用比例:95.6%(87/91)发病后开始使用时间 重症率 7天29 (33.3%) 17/29(58.2),38,抗病毒药物应重点在以下人群中使用,一、人感染H7N9禽流感病例 二、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 三、甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例: 1、与疑似或确诊病例有密切接触史者(包括医护人员)出现流感样症状 2、聚集性流感样病例,39,3、1周内接触过禽类的流感样病例 4、有慢性心肺疾病、高龄、妊娠等情况的流感样病例 5、病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例 6、其他不明原因肺炎病例,40,不明原因肺炎病例,定义:同时具备以下4条的
11、病例:1.发热(腋下体温38);2.具有肺炎的影像学特征;3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少;4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。,41,42,抗病毒药物的选择,一、神经氨酸酶抑制剂 1、奥司他韦(Oseltamivir) 成人剂量75mg每日2次,疗程57天,重症病例剂量可加倍,疗程可延长一倍以上 1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药 体重不足15Kg者,予30mg每日2次 体重1523Kg者,予45mg每日2次 体重不足2340Kg者,予60mg每日2次 体重大于40Kg者,予75mg每日2次 对于吞咽胶囊有困难的儿童,可选用奥司他韦混悬液,43,2
12、、帕拉米韦(Peramivir): 重症病例或无法口服者 成人用量为300600mg,静脉滴注,每日1次,15天 重症病例疗程可适当延长 应严密观察不良反应 3、扎那米韦(Zanamivir): 成人及7岁以上青少年用法:每日2次,间隔12小时;每次10mg(分两次吸入),44,二、离子通道M2阻滞剂:不建议使用 目前监测资料显示所有H7N9禽流感病毒对金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药,不建议使用。,45,辅助治疗,对症治疗 中医药辨证论治 加强支持治疗和预防并发症 休息 营养 维持水电解质平衡 监测并预防并发症 抗菌药物继发细菌感染,46,重症流感的其
13、他治疗,降低病死率的关键 注意治疗过程中的感染防控 积极抗休克治疗 生命支持技术 氧疗:鼻管或面罩 机械通气:无创通气早期尝试使用 ,有创通气,挽救性治疗措施,47,有创通气,无创通气治疗2 小时后,出现下列情况之一,应及时改行有创正压通气: 氧合指数(OI)仍小于150; 呼吸困难或窘迫改善不明显; 影像学检查显示,病变进展迅速。,48,保护性通气策略: 小潮气量:6-8mls/kg理想体重; 平台压小于30cmH2O; 合理选择PEEP的水平(通常用10-20cmH2O) 注意机械通气中的气道管理和镇静,有创通气,49,挽救性治疗措施,充分机械通气仍不能达到满意的氧合水平(SpO292%)
14、时: 肺复张:注意气压伤及对循环的影响。 俯卧位通气:注意通气管道的管理及安全以及体位对循环的影响; 高频振荡通气:对已发生气压伤患者可考虑使用高频振荡通气; 体外膜氧合(ECMO),50,ARDS呼吸支持治疗,51,政府措施,网络直报制度H7N9已纳入法定传染病乙类管理,实行网络直报制度,一旦出现将按法定要求报告。,52,医院感染防控,严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则,根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预防与控制技术指南(2013年版)的相关规定,53,转科或出院标准,转出隔离病房 H7N9禽流感病毒核酸检
15、测连续2次阴性后 出院标准: 体温正常 临床症状基本消失 呼吸道标本H7N9核酸检测连续2次阴性,54,H7N9的预防,一、日常预防1、加强体育锻炼2、尽可能减少与禽类不必要的接触3、应尽量在正规的销售禽类的场所购买经过检疫的禽类产品。4、养成良好的个人卫生习惯5、学校及幼儿园应采取措施,55,6、不要轻视重感冒 7、定期对所处环境消毒,杜绝空气或环境中的传染 熏蒸法 冲洗法 喷雾法,56,二、医务人员1、由于医务人员比普通公众接触患有感染性疾病病人的机会更多,建议医务人员在诊治病人过程中采取必要的防护措施。2、在接诊疑似或确诊H7N9禽流感病例时,应采取有效的防护措施,即标准预防、飞沫传播预防和接触传播预防措施。,57,发烧(流感样症状), 肺炎,流行病学接触史,与禽接触史(死禽、野禽、家禽市场、宰杀) 在禽流感疫(地)区 一周内到过疫点 实验室从事有关禽流感病毒研究,抗生素经验治疗,奥司他韦(75mg qid),排除或确诊,(+) 继续治疗,(-) 继续治疗 隔离观察,48 hr,呼吸道分泌物(鼻、咽喉) 送检(禽流感病毒亚型特 异抗原、核酸),(),(),早发现,早诊断,“流行区”重症肺炎+WBC正常或降低,58,58,谢 谢,