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1、四川大学华西医院 胃癌临床规范 四川大学 华西医院 胃肠外科2010Department of Gastrointestinal Surgery West China Hospital, Sichuan University 2010 V1V11.病历书写规范病历书写规范字迹清楚，一律用蓝黑墨水书写，无错别字、简化字，无随意涂改，需修改内容用“ABC”方式删去，其中书写手术记录不能有涂改。病历封面所有项目填写完整准确。需要详细准确补充记录患者的身份证号、工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以及患者联系人工作单位地址、居住地址、固定联系电话，以备随访联系使用。表格病历无空缺，病历续页无空行，住
2、院号、姓名、编页填写完整。主诉、现病史（阳性症状、有意义的阴性症状、诊治经过）、既往史（既往重要疾病、腹部外伤或手术史、药物过敏史）、个人史、家族史、婚姻史等必须填写完整。现病史中一般情况：如精神、饮食、大小便、睡眠等必须另提行书写。体格检查中所有空格填写完整，专科情况包括全身有关情况和局部情况，腹部体征按视触叩听顺序书写，消化道肿瘤患者应有直肠肛门指检结果。专科查体内容：贫血消瘦征，肠梗阻征，腹水征，肿块征，锁骨上、腹股沟淋巴结肿大，梗阻出血穿孔感染征。实验室检查不能写暂缺，必须填写。病历摘要包括主诉、现病史、查体及辅助检查的摘要。诊断包括主要诊断和次要诊断，待诊或诊断不明应有修正诊断。记录
3、者与审阅者须签署全名，易辨认。病历必须在入院 24 小时内完成，入院或转科 3 天内应有上级医师查房记录，每 3 日应有上级医师查房记录。急诊病历入院后应有住院总或二线医师查房记录。每月均应记录一次阶段小结。会诊、交接班、转科、大查房应有记录。手术病例必须有术前小结，术后记录，术后第 1、2、3 天均应有记录，术后 3 天内应有上级医师查房记录。每日均应有病程记录，病程记录应有上级医师对病情的分析，病情发展变化，重要的化验结果和特殊检查报告的记录分析，重要治疗的名称、方法、疗效，重要医嘱的修改及理由，修改诊断及其理由，与家属谈话应有记录，出院当天应有记录。手术核准书、手术同意书等填写完整，急诊
4、手术可无手术核准书。手术记录应有主刀签字。化疗、置胃管尿管、床旁缝合、中心静脉插管等有创性操作均应签署同意书。特殊检查申请单上应注明申请目的，尤其是检查重点问题。填写胃癌登记表。转区书写转区记录。死亡病例应征求家属意见，是否行尸检并签字。出院时间、出院诊断应一致。出院记录详细记录术中阳性发现、术后病理检查结果。出院诊断包括肿瘤位置、肿瘤病理类型、分化程度、TNM 分期。出院医嘱必须包括：建议术后 1 月复诊，术后 48 周内开始辅助化疗；建议于普外科门诊长期随访：第 1 年每 4 月一次，第 23 年每 6 月一次，以后每年 1 次；术后饮食注意少食多餐，调整饮食规律，若为贲门胃底肿瘤行近端胃
5、大部切除者，嘱术后 3 周开始进食固体食物（如馒头、干饭）；若住院期间未拆线者，嘱术后 1014 天拆线；若有其他合并症，如高血压、糖尿病，建议于相关科室门诊就诊。2.术前评估术前评估2.1. 术前检查项目：术前检查项目：血常规、血生化（肝肾功、血糖、电解质）、术前凝血常规、血型、输血前全套、肿瘤标志物（CA724、CEA 、CA199、CA153） 胃镜活检钡餐（幽门梗阻者不作）心电图、胸片、腹部 B 超全腹增强 CT 或 MRI （女性加扫盆腔）、超声胃镜肠镜或钡灌肠（横结肠疑受累者）骨扫描、PETCT（疑远处转移者）肺功能（60 岁以上，或既往慢性肺部疾病，或胃上部肿瘤）、心脏彩超 食管
6、下端空肠上段端侧吻合：将空肠上段距 Treitz 韧带 2030cm 处经横结肠前上提，食管下段断端与其对系膜缘行端侧吻合，适宜于全胃切除术；短路手术：对于幽门梗阻且局部不可切除者，行胃体后壁空肠上端距 Treitz 韧带30cm 左右侧侧顺蠕动吻合，吻合口距局部肿瘤至少5cm，即胃空肠造瘘术；对于贲门梗阻且局部不可切除者，行经胸腹联合食管中下段空肠上段距 Treitz 韧带3040cm 处侧侧/或侧端吻合，空肠近端空肠远端距吻合口 3040cm 处侧侧/端侧吻合。4.3.4 手术入路定义：中上腹正中切口入路（ 常规手术）： 仰卧位， 自剑突下至脐耻骨联合连线中份，绕脐左侧，约 2030cm；
7、上腹正中切口入路（小切口手术）：仰卧位，自剑突下之脐上，约 1015cm； 腹腔镜辅助小切口入路：仰卧位，双侧锁骨中线上，肋缘下 12cm 和脐平面Trocar 切口，约 12cm ；完成胃游离后，上腹剑下至脐之间正中切口，约1015cm； 胸腹联合切口： 右侧卧位 45， 中上腹正中切口于剑下向左上延至第 7 肋间， 切断肋弓，切开肋间至锁骨中线处。4.3.5根治性切除术标准：未发现明确远处转移（M0）；R0 切除T3 者，胃/食管/十二指肠切缘距肿瘤距离5cm，肉眼无残癌，术中冰冻切片残癌（）； T4 者，联合切除之部分脏器/组织（如部分横结肠、胰尾）切缘距肿瘤足够，肉眼无残癌，术中冰冻切
8、片残癌（）； 至少行标准 D2 淋巴结清扫，术中探及 N2+、N3 肿大之淋巴结应一并清扫。2无法根治性切除指征局部晚期影像学高度怀疑或活检证实的第 3 站或第 4 站淋巴结转移侵犯或包裹重要血管结构远处转移或腹膜种植（包括脱落细胞学阳性）4.3.7腹腔镜手术纳入/排除标准：a 纳入标准胃癌的术前临床分期（cTNM）：早期胃癌：T1，N2，M0 为最佳适应症；进展期胃癌：T2N0M0T3N1M0 可纳入；患者的全身情况：年龄65 岁，P 评分1 分，N 评分1 分，R 评分1 分，患者经济条件允许，有行微创手术的愿望。b 排除标准临床 cTNM 分期T3N1M0 ， 不推荐应用腹腔镜；患者全身
9、情况：年龄65 岁，P 评分1 分，N 评分1 分，R 评分1 分；患者既往有上腹部手术病史；患者无微创手术意愿者。4.3.8 残胃癌/残胃复发癌手术方式：M0，任意 T，任意 N，残胃或吻合口局部复发者，根治性或姑息性手术再切除，切除范围：全残胃，吻合口相连续近远端5cm 肠段/或食管胸下段，及肿瘤直接侵润之邻近脏器/组织，淋巴结清扫程度：No14, No15, No10, No11，No79， No12，No16 ，据术中探查发现决定清扫范围，重建方式：RouxenY 吻合；M1，耐受手术探查，可局部切除者，行姑息性切除，不强求淋巴结清扫范围。1术后早期处理14.4.1胃肠减压常规拔除：肛
10、门排气，每日胃管引出量500ml ，无腹胀，一般术后 35 天拔除或酌情延长留置时间，适宜于所有胃部手术者。早期拔除：每日胃管引出量500ml，无腹胀，术后 3 天以内拔除胃管，无论肛门排气与否，适宜于选择性全胃切除者。1再置胃管：拔除胃管后，任何时间出现腹胀、呃逆、呕吐等胃瘫症状者，立即予重新安置胃管行持续胃肠减压，一般保留时间 57 天，可酌情延长留置时间。2预防性抗生素种类：（青霉素类、头孢类）任选一类+ 抗厌氧菌类；时间：抗厌氧菌类术后 13 天使用，肠道菌抗生素术后 15 天使用。3抑酸剂种类：（组胺受体 2 拮抗剂、质子泵抑制剂）任选一类，无需常规使用；时间：一般术后 13 天使用
11、，全胃切除者无需使用。4营养支持种类：（三升袋、卡文）任选一类+ 20% 人体白蛋白（选择性使用）； 时间：一般术后 15 天使用，若尚未恢复进入流质/半流质饮食，酌情延长使用时间。5止血剂种类：（止血敏+止血芳酸、巴曲亭）任选一类或联用，无需常规使用；时间：一般术后 12 天使用，据胃管/血浆管引流情况可适当延长使用时间。6其他呃逆：利他宁、针灸；腹胀：艾普米森；返流：促动力药（吗丁啉、加斯清）任选一种。7化疗8辅助化疗方案: 一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他（待商定）共 46 周期，每周期 28 天术后 6 周内开始化疗9新辅助化疗方案
12、：一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他（待商定）共 23 周期，每周期 5 天新辅助化疗结束后 2 周内手术94.5.3术中选择性动脉介入化疗一线方案：5FU 二线方案：待定选择性动脉：肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉、胃右动脉9不常规留置动脉化疗泵10术中腹腔化疗一线方案：5FU，0.5g 二线方案：待定于关腹时，缝合腹直肌前后鞘余 2cm 时，向上腹腔和下腹腔注入11腹腔内灌注化疗一线方案：待定二线方案：待定于任一侧脐与髂前上棘连线中外三分之一交点处，穿刺安置腹腔化疗管行腹腔化疗12姑息化疗一线方案：5FU + 奥沙利铂+ CF 二线方
13、案：紫杉醇类为基础方案(DCF) ，其他（待商定）共 46 周期，每周期 28 天13姑息治疗134.6.1WHO 体力评分2 分者：姑息化疗（详见 4.5.6）； 临床试验（III 期、IV 期临床试验为主）； 最佳支持治疗：13梗阻：支架、激光、手术，或放疗（高选择性），营养：肠内营养、营养咨询，疼痛控制：药物，和/或放疗（高选择性），出血：内镜治疗、手术，或放疗（高选择性）； 134.6.2WHO 体力评分2 分者：最佳支持治疗（详见 46.1）。135 患者术后指导与随访教育14术后指导15术后早期护理和饮食要点胃癌患者术后由于手术和麻醉打击而免疫系统处于抑制状态，加上术后疼痛，患者往
14、往较虚弱，而不愿意主动咳嗽和主动活动。因此可能导致坠积性肺炎、褥疮、胃肠蠕动恢复延迟等问题。以下为术后早期护理要点：1）吹气球，促进肺功能恢复；2）加强拍背，积极配合雾化吸入，促进排痰；3）咳嗽时注意保护腹部切口，一般常规需要腹带束腹；4）多坐少卧，加强翻身，增加床上活动量，争取尽早下床在床旁活动。如果体力允许，建议术后第一天床上或床下坐位，第二天他人保护下步行去卫生间，第三天设定一些步行训练；5）活动时注意保护各类引流管的通畅和稳妥固定，不打折、不受压、不牵拉；6）可以热敷腹部，促进胃肠蠕动恢复；7）在患者肛门排气之前，不能进食进饮，予以静脉营养支持，若口干可以予口腔湿润；8）尿管一般在术后
15、 3 天之内拔除，但若既往有前列腺增生症的患者需要适当保留更长时间，若拔除尿管后出现排尿困难，需要再次临时性的导尿；9）胃管在肛门排气后方可拔除，拔除胃管当天可试饮水，若无腹胀、腹痛、恶心、呕吐等症状，次日可进食流质饮食（无渣饮食），如牛奶、米汤、各种汤类，之后逐渐向半流质饮食、软食、普食过渡。对于贲门癌术后患者应在术后三周后适量进食干馒头，预防食管残胃吻合口狭窄；10）术后饮食一般以高营养、高蛋白、高维生素食物为主，应尽量精细易消化，并可以添加要素或半要素饮食，如安素营养冲剂、蛋白粉等；11）胃癌术后患者的饮食，进食量和次数按患者要求给与，定食定量，少食多餐，避免过饱，最初可以按 7 次/日进行，每 1 周2 周减少餐次增加食量，直至与术前相仿；12）术后数周内，可由于残胃运动不适或吻合口水肿致食物迟滞（胃瘫），患者感腹胀、恶心、甚至呕吐。重者需要禁食并重置胃管进行持续胃肠减压，让残胃得以休息。轻者或重者胃液引流量已明显减少后，可进行饮水训练，重复上述恢复进食过程，并注意餐后坐位避免卧位。5.1.2 术后远期要点1）术后一到三月因该加强自立自理能力的恢复锻炼，逐渐增加社会活动量，争取回到社会工作中，但须注意劳逸结合。期间，随着生活和社会活动的增加，营养需求量增大，但此时很可能进食量尚未完全恢复至术前水平，所以需要增加营养价值高，富含铁、铜、钙，动物性蛋白等易消化食物，如鸡蛋
