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1、PDCA在输血病历质量持续改进中的应用,输血科 张琼,1,输血管理工作的背景,2,输血病历质量控制的重要性,3,PDCA工具的应用,目 录,1.输血相关的法律法规,医疗机构临床用血管理办法临床输血技术规范,2.等级医院评审要求,十九、输血管理与持续改进 共计：1节6条21款，其中核心条款“”4款 用血适应证合格率 100%均达到相关标准 输血前相关项目检测率 100% 输血治疗知情同意书签署率 100 输血申请单审核率为 100% 大量用血报批审核率 100% 输血治疗病程记录 100%符合规范要求,输血管理工作的背景,1,病案管理是病案管理是现代医院管理的一个重要组成部分,病案质量是保障医疗
2、质量和 医疗安全的重要工作。,1,临床输血是纠正慢性贫血、急性失血等疾病常见治疗手段,其文书记录是病历质量管理的重要组成部分。,2,输血病历质量控制的重要性,2,PDCA工具的应用,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,发现问题,2013年一、二季度通过对输血病历的抽查发现，根据医疗机构临床用血管理办法及临床输血技术规范输血病历质量考核指标的标准，通过统计，如下表:,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,LOREM IPSUM DOLOR,由上表可以看出，2013年一、二季度的“大量用血审批”完成较好，均达到100%；“输血记录合格率”始终在50
3、%以下，有较大的改进空间；余下的各项指标皆在80%以上，但离考核目标还有一定差距。,LOREM IPSUM DOLOR,科室情况,制度流程,临床医生法律观念淡 薄自我保护意识不强,专业水平 欠缺,输血科 未独立,检验 工作量大,责任心欠佳,环 境,人员管理,培训 不到位,无专业 技术人员,管理层面 不够重视,执行力度 不够,制度职责 不够完善,科室层面 不够重视,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,LOREM IPSUM DOLOR,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,目标,2014年一季度，“大量用血审批率”达100%，余下各指标达90%,
4、2014年二季度，“大量用血审批率”达100%，余下各指标达95%,计划,（1）输血科独立成科 （2）完善临床输血病历书写制度，下发文件 （3）加强对输血病历的考核 （4）成立输血病历质量控制专家组,1.院级层面,（1）加强对输血病历的抽查，规范考核标准 （2）对临床输血病历记录进行培训 （3）配合输血病历质量控制专家组工作,2.科级层面,计划,具体措施,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,LOREM IPSUM DOLOR,实施,医院层面： 1.输血科独立管理 2.发挥医院输血管理委员会的职能，完善医院输血病历管理的各项制度，并要求输血病历管理会议每年至少开两次。
5、3.建立临床输血管理专家组（由医教部、质控部、护理部、内科、外科、麻醉科、输血科等组成），负责指导日常用血，输血病历书写，督导合理用血及大量用血会诊等工作。 4.加强临床输血病历书写规范化的培训，每年开展不少于两次。 5.进一步完善临床输血病历书写的考核指标。,LOREM IPSUM DOLOR,实施,实施,科室层面： 1.制定临床输血过程的质量管理监控、合理用血及追踪评价表，规范考核目标。,实施,2.多次到临床科室进行输血病历书写的相关培训,输血申请单督查评估表,临床输血评价表,不良反应和血袋回收评估表,实施,3.制定输血申请单评估表、临床输血评价表等督导检查表。 每月将临床检查结果反馈各临
6、床科室，对存在问题的科室限期整改。,4.在输血科办公室内开展科内讨论会，将输血病历质量质控任务具体到责任人,实施,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,检查,输血申请单合格率,输血不良反应回报率,输血管理委员会自2013年四季度开始对输血病历质量控制相关指标进行统计记录，效果如下：,检查,输血病程记录合格率,2018/10/12,检查,由上面四图可以看出，“输血申请单合格率”、“输血不良反应合格率”达到预期目标，“输血病程记录合格率”仍未达目标。,检查,2014年二季度输血病历质量控制指标完成情况,发现问题,分析问题,解决问题,P计划,D实施,C检查,A处理,处理,针对再次检查仍未达标的考核项目，2014年9月再次组织输血病历规范书写专题培训,2018/10/12,重新修订临床输血治疗知情同意书、临床输血申请单、临床输血评估、评价单及输血护理记录单等方便临床填写。,处理,加强下临床科室病历检查，输血科定于每周一、三、五下临床督导检查。 每月对上月出科病历进行两次全面检查，检查存在问题定于每月25号反馈给各科输血质量管理员，规定于每月30号前进行整改完善。,由上面表可以看出，整改取得效果，但仍各项未达100%，据PDCA工具，进入下一循环。,处理,2015年一季度输血病历质量控制指标完成情况,再次对整改后的结果进行统计，2015年一季度数据如下,
