产后出血预防及处理

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1、产后出血的预防及处理,浙江省立同德医院 产科,产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量500 ml 是目前我国孕产妇死亡的首要原因 绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的 关键在于早期诊断和正确处理! 病因诊断是根本!,产后出血的四大原因,宫缩乏力(占7090) 产道损伤(占20) 胎盘因素(占10) 凝血功能障碍(占l),高危因素-宫缩乏力,全身因素:体质弱、合并慢性全身性疾病或精神紧张等 药物:过多使用麻醉剂、镇静剂或宫缩抑制剂等 产程因素:急产、产程延长或滞产、试产失败等 产科并发症:子痫前期等 感染:胎膜破裂时间长、发热等 子宫过度膨胀:羊水过多、多胎妊娠、巨大儿等

2、 损伤:多产、剖宫产史、于宫肌瘤剔除术后等 子宫发育异常:双子宫、双角子宫、残角子宫等,高危因素-产道损伤,裂伤:急产、手术产、软产道弹性差、水肿或瘢痕等 剖宫产子宫切口延伸或裂伤:胎位不正、胎头位置过低 子宫破裂:前次子宫手术史 子宫内翻:多产次、子宫底部胎盘、第三产程处理不当,高危因素-胎盘因素、凝血功能障碍,胎盘异常：多次人工流产或分娩、子宫手术史、前置胎盘、胎盘早剥 胎盘、胎膜残留：产次多，既往有胎盘粘连史 血液系统疾病：遗传性凝血功能疾病、血小板减少症 肝脏疾病：重症肝炎、妊娠急性脂肪肝 产科DIC：羊水栓塞、II III度胎盘早剥、死胎滞留时间长、重度子痫前期及休克晚期,产后出血的

3、诊断,关键在于对失血量的正确测量和估计! 错误低估将丧失抢救时机! 失血的绝对值对不同体重者意义不同，失血量占总血容量的百分数对于评估出血量对产妇的影响更有意义！妊娠末期总血容量(L)的简易计算方法：非孕期体重(kg)7(1+40)或非孕期体重(kg)10,产后出血的诊断,估计失血量的方法 (1)称重法或容积法 (2)监测生命体征及产后出血的临床表现 (3)休克指数法：休克指数=脉搏率/收缩压 (4)血红蛋白含量测定，血红蛋白每下降10g/L，失血400500 ml。但是在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白值常不能准确反映实际出血量。 失血速度与病情轻重密切相关!重症的情况包括：失血速度15

4、0 ml/min3 h内出血量超过血容量的5024 h内出血量超过全身血容量。,产后出血的临床表现,休克指数与失血量的关系,产后出血的预防,1、加强产前保健： 产前积极治疗基础疾病 充分认识产后出血的高危因素 高危孕妇应于分娩前转诊到有条件的医院。 2、积极处理第三产程：,产后出血的预防-积极处理第三产程,包括3个主要的干预措施 预防性应用缩宫素：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最后一个胎儿娩出后，应用缩宫素。方法：缩宫素10U肌内注射或5U稀释后静脉滴注，也可10U加入500 ml液体中，以100-150 ml/h静脉滴注 胎儿娩出后(45-90 s)及时钳夹并剪断脐带，

5、有控制的牵拉脐带协助胎盘娩出 胎盘娩出后按摩子宫。产后2 h内密切观察宫缩情况和出血量，并及时排空膀胱。,产后出血的处理流程,产后出血的处理分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案 需要强调: 病因治疗在产后出血治疗中至关重要! 控制出血的速度和量! 避免严重后果！,最可怕的是什么？,死亡！ 损伤！-纠纷！-挫败感！愧疚感！,最危急的是什么？,呼吸心跳骤停 失血性休克、DIC、多脏器衰竭 软产道及会阴严重损伤(含子宫破裂) 避免更严重的周围脏器的损伤！ 避免留下功能障碍！ 羊水栓塞：重视难治性产后出血！,积极处理第三产程,产后2h内出血量400ml,预警线：一级急救处理,求

6、助，开放两条静脉通道，吸氧，监测，尿量 查血常规，凝血象，配血 查找病因并处理,出血量：500 1500ml,处理线：二级急救处理,抗休克治疗,病因治疗,出血量1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗、呼吸管理、容量管理 DIC的治疗、使用血管活性药物、纠正酸中毒、应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU）,积极处理第三产程,产后2h内出血量400ml,预警线：一级急救处理,求助，开放两条静脉通道，吸氧，监测，尿量 查血常规，凝血象，配血 查找病因并处理,出血量：500 1500ml,处理线：二级急救处理,抗休

7、克治疗,病因治疗,出血量1500ml,危重线：三级急救处理,继续抗休克和病因治疗、呼吸管理、容量管理 DIC的治疗、使用血管活性药物、纠正酸中毒、应用抗生素 必要时子宫动脉栓塞或子宫切除术 重要脏器保护：心、脑、肺、肾等 重症监护（麻醉科、血液科、ICU）,产后出血的处理原则：一般处理,积极寻找出血原因的同时进行一般处理，包括： 求助：有经验的助产士、上级产科医师、麻醉医师和血液科医师，通知血库和检验科做好准备 建立静脉通道：双静脉通道，积极补充血容量，维持血液循环。 进行呼吸管理，保持气道通畅，必要时给氧 监测出血量和生命体征 留置尿管，记录尿量 交叉配血；进行基础的实验事检查(血常规、凝血

8、功能、肝肾功能检查等)并行动态监测,产后出血的处理原则：子宫按摩（宫缩乏力）,可采用经腹按摩或经腹经阴道联合按压 按摩时间以子宫恢复正常收缩并能保持收缩状态为止 要配合应用宫缩剂。,产后出血的处理原则：宫缩剂（宫缩乏力）,缩宫素：为预防和治疗产后出血的一线药物。需持续静脉滴注。缩宫素有受体饱和现象，大剂最可引起高血压、水钠潴留和心血管系统副作用。24h总量应控制在60U内。 欣母沛：卡前列素氨丁三醇。250g (1支)深部肌内注射或子宫肌层注射，3min起效，30min达高峰，维持2h；可重复使用，总量不超过2000g (8支)。哮喘、心脏病和青光眼患者禁用，高血压者慎用；偶有暂时性的恶心、呕

9、吐等 米索前列醇：前列腺素E1的衍生物。200600g顿服或舌下给药。副作用较大，恶心、呕吐、腹泻、寒战和体温升高较常见；高血压、活动性心、肝、肾脏病及肾上腺皮质功能不全者慎用，青光眼、哮喘及过敏体质者禁用。,产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）,保守无效可依患者状况和医师技能选用下列手术方法： 宫腔填塞：填塞后密切观察出血量、宫底高度、生命体征等，动态监测血红蛋白、凝血功能的状况，以避免宫腔积血，注意预防感染。水囊或纱条放置2448 h后取出。 B-Lynch缝合：适用于宫缩乏力、胎盘因素和凝血功能异常性产后出血。先以两手加压观察出血量是否减少以估计B-Lynch缝合成功止血的可能性，应

10、用可吸收线缝合。术后并发症的报道较为罕见，有感染和组织坏死的可能。,产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）,盆腔血管结扎：包括子宫动脉结扎和髂内动脉结扎。适用于难治性产后出血。 推荐五步血管结扎法：单侧子宫动脉上行支结扎；双侧子宫动脉上行支结扎；子宫动脉下行支结扎；单侧卵巢子宫血管吻合支结扎；双侧卵巢子宫血管吻合支结扎。 髂内动脉结扎术手术操作困难，需要对盆底手术熟练的医师操作。适用于宫颈或盆底渗血、宫颈或阔韧带出血、腹膜后血肿、保守治疗无效的产后出血，结扎前后需准确辨认髂外动脉和股动脉，必须小心勿损伤髂内静脉，否则可导致严重的盆底出血。,结扎子宫动脉下行支,1,2,3,4,5,经导管动脉栓

11、塞术：经保守治疗无效的各种难治性产后出血(包括宫缩乏力、产道损伤和胎盘因素等) 。 禁忌证：生命体征不稳定、不宜搬动的患者合并有其他脏器出血的DIC严重的心、肝、肾和凝血功能障碍对造影剂过敏者。,产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩乏力）,子宫切除术：适用于各种保守性治疗方法无效者。多为次全子宫切除术，如前置胎盘或部分胎盘植入宫颈时行子宫全切除术。 操作注意事项： 由于子宫切除时仍有活动性出血，故需以最快的速度“钳夹、切断、下移”，直至钳夹至子宫动脉水平以下，然后缝合打结 避免损伤输尿管 对子宫切除术后盆腔广泛渗血者，用大纱条填塞压迫止血并积极纠正凝血功能障碍,产后出血的处理原则：手术治疗（宫缩

12、乏力）,明确损伤部位，恢复解剖关系。注意： 超过裂伤顶端0.5cm缝合， 血肿应切开，缝扎止血或碘仿纱条填塞压迫止血，2448 h后取出， 小血肿可密切观察，采用冷敷、压迫等保守治疗。 子宫内翻：立即还纳(必要时可麻醉下还纳) 。还纳后静脉滴注缩宫素，宫缩良好方可将手撤出。还纳失败可改为经腹子宫还纳术，如果患者血压不稳定，在抗休克同时行还纳术。 子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除术。,产后出血的处理原则：产道损伤,胎盘未娩出伴活动性出血可立即行人工剥离胎盘术。防胎盘残留、子宫损伤或子宫内翻。 对胎盘、胎膜残留者应用手或器械清理，避免子宫穿孔。 胎盘植入伴活动性出血者，采用子宫局部楔形切除或

13、子宫全切除术,产后出血的处理原则：胎盘因素,一旦确诊应迅速补充相应的凝血因子。 血小板： (2050)109/L或血小板降低出现不可控制的渗血时使用。 新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于68 h内分离血浆并快速冰冻，剂量1015 ml/kg。 冷沉淀：用于纠正纤维蛋白原的缺乏，如纤维蛋白原浓度高于150 g/L不必输注。常用剂量为11.5 U/10 kg。 纤维蛋白原：纤维蛋白原1 g可提升血液中纤维蛋白原25 g/L，1次可输入纤维蛋白原24 g。,产后出血的处理原则：凝血功能障碍,二级急救处理,抗休克治疗,病因治疗,宫缩乏力,产道损伤,胎盘因素,凝血功能障碍,扩容 给氧 监测： 出血量 生命体

14、征 尿量 血氧饱和度 生化指标0,按摩子宫 宫缩剂 宫腔填塞：水囊或纱条 B-Lynch及其他子宫缝合术 子宫血管结扎,缝合裂伤 清除直径3cm血肿 恢复解剖关系,人工剥离 刮宫等,补充凝血因子 新鲜冰冻血浆、冷沉淀 凝血酶原复合物、血小板等,面对出血：,止血方法应先简单后复杂；先无创后有创（宫缩剂+按摩子宫宫腔填塞或BLynch等各种缝合止血子宫动脉栓塞子宫切除） 子宫保留与否取决于多种因素！ 血源！ 参与抢救人员的临床技能！ 对患者病情的准确观察与评估！ 抢救时机的把握！ 子宫诚可贵，生命价更高！ 努力做到：不迟疑！不迟缓！不停顿！想前一步！,提示：,严格产程观察，规范产程行为 充分探查裂伤部位和程度，避免遗漏，不放过任何疑点，杜绝不良后果！ 动脉栓塞止血要在产妇生命体征稳定时进行！ 注意胎盘角部附着！ 注意胎盘附着处血窦开放问题！ 警惕迟发性羊水栓塞！ 正确处理产后出血于ICU的关系！ 强调产房内急救！ 要有一个敏锐的抢救团队！,35,