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1、产后出血,postpartum hemorrhage,概述,产后出血是指胎儿娩出后24小时内失血总量超过500ml 分娩期严重并发症 居导致我国孕产妇死亡原因的首位 发病率占分娩总数23%,病因,子宫收缩乏力 全身因素：过度紧张；药物作用；全身性疾病 产科因素：产程过长；产科并发症 子宫因素：过度伸展；子宫肌壁损伤；发育不良或病变等 胎盘因素 胎盘滞留：膀胱充盈；胎盘嵌顿；剥离不全 胎盘粘连或植入 部分残留 软产道损伤：阴道助产、急产、巨大儿等 凝血功能障碍：产科并发症、血液系统疾病,诊断,临床表现：阴道流血过多及失血引起贫血、休克等症状和体征 胎儿娩出后立即出血软产道损伤 胎儿娩出数分钟后出
2、血胎盘因素 胎盘娩出后出血子宫收缩乏力或胎盘残留 持续性阴道流血，无血凝块凝血功能障碍 阴道流血不多，但失血表现明显隐匿性软产道损伤 失血量的测定及估计 称重法 容积法 面积法 根据休克程度估计：休克指数=脉率/收缩压（mmHg）,诊断,产后出血原因的诊断 子宫收缩乏力：间歇性阴道流血，宫底升高，子宫质软，袋状，阴道流血多，按摩子宫及使用宫缩剂后子宫变硬，流血停止或减少 胎盘因素：胎盘滞留、残留、副胎盘残留等 软产道损伤：宫颈、阴道、会阴撕裂 胎儿娩出后，持续阴道流血，鲜红色，有血凝快 阴道及会阴按照撕裂程度分为4度 凝血功能障碍：病史、出血特点及实验室检查等,处理,原则：针对出血原因，迅速止
3、血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染 子宫收缩乏力 胎盘滞留 软产道损伤 凝血功能障碍 出血性休克的处理,子宫收缩乏力的处理,导尿排空膀胱 按摩子宫 腹壁按摩法 腹壁-阴道双手按摩法 子宫收缩药物应用 缩宫素 麦角新碱：心脏病、妊娠高血压疾病患者慎用 前列腺素类药物,子宫收缩乏力的处理,压迫法：出血多，按摩、药物效果不佳或紧急情况下使用 双手压迫法 宫腔纱条填塞法 手术止血 结扎子宫动脉或髂内动脉 髂内动脉或子宫动脉栓塞 切除子宫,胎盘滞留的处理,及时阴道及宫腔检查， 胎盘剥离，则取出胎盘 胎盘粘连，徒手剥离 疑有植入，多手术 胎盘或胎膜残留，清宫,徒手剥离胎盘,软产道损伤,彻底止血，按解
4、剖层次缝合裂伤：宫颈裂伤、阴道会阴裂伤,凝血功能障碍和出血性休克的处理,凝血功能障碍 首先排除子宫收缩乏力、胎盘滞留、软产道损伤 尽快输新鲜全血，补充血小板、凝血因子 如并发DIC，按DIC处理 出血性休克 估计出血量，判断休克程度 止血同时抗休克 开放静脉，监测中心静脉压，输血、输液，纠正低血压 给氧、纠正酸中毒、升压药物、激素等，注意心肾功能 预防感染,预防,加强产前保健 加强孕前及孕期的保健工作：不宜妊娠者及早终止妊娠 重视高危孕妇，积极治疗妊娠合并症，应在有抢救条件的医院分娩 正确处理产程 第一产程注意休息，防止疲劳、产程延长； 第二产程，保护会阴，正确掌握会阴切开指征及时机； 第三产
5、程，注意阴道流血量，仔细检查胎盘是否完整、产道有无损伤 产后预防：严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况，产后在产房至少观察2小时,小结,掌握产后出血的定义及病因 掌握各种产后出血的处理原则 了解产后出血的预防,羊水栓塞,amniotic fluid embolism,概述,在分娩过程中羊水进入母体血液循环引起急性肺栓塞、休克、弥散性血管内凝血（DIC）、肾功衰竭或突发死亡的分娩严重并发症。 产妇死亡率：足月分娩达70%80%,病因,羊水栓塞是由于羊水中的有形物质（胎儿毳毛、角化上皮、胎脂、胎粪）进入母体血循环引起,诱因,子宫收缩过强（包括催产素使用不当）,羊膜腔压力过高,胎膜破裂,羊水进入
6、母体循环,主要原因,病理生理,羊水进入母体血循环，通过阻塞肺小血管，引起过敏反应和凝血机制异常而导致机体发生一系列的病理生理变化 肺动脉高压 过敏性休克 弥散性血管内凝血（DIC） 急性肾功能衰竭,羊水栓塞的病理生理,羊水（毳毛、胎脂、胎便、角化上皮）,型变态反应,母血循环,肺循环,血管痉挛,支气管痉挛,支气管分泌物,支气管狭窄,肺通气障碍,急性呼吸衰竭,全身重度缺氧,呼吸性酸中毒,脑缺氧(烦躁、抽搐、昏迷),组织缺氧(紫绀),肾缺氧,代谢性酸中毒,肺血管阻塞与狭窄,肺动脉高压,弥散性血管内凝血（DIC）,急性肾衰,左心房回流量左心室排出量,副交感神经兴奋,右心衰竭,周围循环衰竭血压下降,寒战
7、,休克,血管栓塞,凝血功能障碍,出血,呼吸困难,临床表现,起病急，多见于分娩过程中，典型临床经过分为三个阶段： 休克：肺动脉高压引起心衰及急性呼衰，或变态反应引起过敏性休克 多发生于第一产程末、第二产程宫缩较强时，也可见于胎儿娩出后的短时间内 有烦躁不安、寒战、恶心、呕吐、气急等先兆症状，继之出现呛咳、呼吸困难、发绀、肺底湿啰音、心率加快，面色苍白、四肢厥冷、血压下降 严重者，发病急，无先兆症状，惊叫一声，血压骤降，数分钟死亡 DIC引起的出血：难以控制的全身性出血，出血性休克，死亡 急性肾功能衰竭：少尿、无尿或尿毒症的表现 不典型者，可仅大量阴道流血和休克，或一过性呼吸急促、胸闷后出现阴道大
8、量流血,诊断,病史，有无诱因 临床表现 抢救的同时进行辅助检查以协助确诊： 取下腔静脉血，镜检羊水的有形成分 胸部X线摄片：双肺弥散性点片状浸润影，右心扩大 心电图：右心房、右心室扩大，ST段下降 DIC相关实验室检查,处理,一旦出现羊水栓塞的临床表现，立即抢救，同时辅助检查确诊。 抢救的重点是针对过敏和肺动脉高压所致低氧血症及呼吸循环功能衰竭，预防DIC和急性肾衰。 解除肺动脉高压、改善低氧血症 抗过敏、抗休克 防治DIC 预防肾衰、预防感染 产科处理,解除肺动脉高压、改善低氧血症,供氧：面罩或气管插管正压给氧 解痉药物：缓解肺动脉高压 盐酸罂粟硷：首选，3090mg+10%25%葡萄糖20
9、ml，缓慢静脉推注 阿托品：1mg 10%25% GS 10ml，每1530分钟静脉推注一次 氨茶硷：250mg25%GS20ml，缓慢静脉推注 酚妥拉明：510mg，以0.3mg/min速度静脉滴注,抗过敏、抗休克,抗过敏：早期使用大剂量糖皮质激素 氢化可的松：每日量可达5001000mg 地塞米松 抗休克：初期多过敏性休克，后期则以失血性休克为主 补充血容量：右旋糖酐、新鲜血及血浆，监测CVP 适当应用升压药：多巴胺、间羟胺 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 预防纠正心衰：强心剂,防治DIC,早期抗凝，后期以补充凝血因子、改善微循环、纠正休克及抗纤溶治疗 肝素钠： 用于早期高凝状态； 使用中以试管
10、法测定凝血时间，控制在2025分钟； 备鱼精蛋白拮抗 抗血小板凝集：双嘧达莫 补充凝血因子：新鲜血、血浆、纤维蛋白原等 抗纤溶治疗：氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸,预防肾衰、预防感染,监测尿量 利尿：当血容量补足，仍少尿，可使用呋塞米、甘露醇等 注意电解质紊乱 预防感染：使用肾毒性小的药物,产科处理,第一产程：剖宫产终止妊娠，去除病因 第二产程：阴道助产 产后出血，经积极处理，短时间内无法止血者，子宫切除,小 结,熟悉羊水栓塞的病因及病理生理 掌握羊水栓塞的临床表现、诊断及处理,子宫破裂,rupture of uterus,概述,在妊娠晚期或分娩期，子宫体部或子宫下段发生破裂，即子宫破裂 极严重
11、的产科并发症，未及时诊治则母儿死亡,病因,梗阻性难产：最常见原因 损伤性子宫破裂 瘢痕子宫 子宫收缩药物使用不当,分类,按照发展进程先兆子宫破裂和子宫破裂 按照部位子宫体部破裂和子宫下段破裂 按照破裂程度完全和不完全破裂 按照引起原因自然破裂和损伤性破裂,临床表现先兆子宫破裂,常见于产程长、有梗阻性难产者 症状：烦躁不安、下腹剧痛难忍、排尿困难、血尿； 体征：病理缩复环，子宫下段膨隆、压痛明显、胎心率改变或听不清 病理性缩复环、下腹压痛、胎心改变和血尿是四大主要表现,病理性缩复环,因胎儿先露部下降受阻，子宫收缩加强，子宫体部肌肉增厚变短，下段变薄拉长，两者之间形成环状凹陷，即病理性缩复环。,临
12、床表现子宫破裂,不完全性破裂 子宫肌层仅部分或全层破裂，但浆膜层（或反折腹膜）完整，宫腔与腹腔不通 多见于子宫下段剖宫产瘢痕破裂 在子宫不全破裂处有明显压痛，如形成阔韧带血肿，可在宫体一侧扪及逐渐增大、有压痛的包块，胎心多不规则 完全性破裂：子宫肌壁全层破裂 突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后全腹呈持续性疼痛，休克 休克体征；腹膜刺激征；在腹壁下可扪及胎体，胎心消失；缩小的宫体位于胎儿侧方；胎先露上升，阴道可能有鲜血流出，量可多可少,诊断和鉴别诊断,根据典型的病史、症状、体征，结合B超检查确诊 注意与胎盘早剥、难产并发腹腔感染相鉴别 胎盘早剥：多有妊娠高血压疾病史，无病理性缩复环，B超见胎盘后
13、血肿 难产并发腹腔感染,预防,加强围生期保健，做好产前检查；有高危因素者，应提前入院待产 提高产科质量 正确处理产程，尽早发现异常、及时处理 严格掌握缩宫素使用指征 正确掌握阴道助产指征，按常规进行（中高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘） 正确掌握剖宫产指征,处理,先兆子宫破裂： 抑制宫缩（派替啶或静脉全麻）； 尽快行剖宫产术 子宫破裂： 输液、输血、吸氧、抗休克 同时手术：子宫次全切术、子宫全切术、修补术,小结,熟悉子宫破裂的病因及分类 掌握临床表现及其诊治要点 熟悉子宫破裂的预防,脐带异常,脐带长度异常,正常3070cm 脐带过短：短于30cm，可导致胎心改变、胎盘早剥 脐带过长：长于80c
14、m，易绕颈、绕体、打结、脱垂、脐带受压,脐带先露与脐带脱垂,脐带先露（隐性脐带脱垂），指胎膜未破时脐带位于胎先露前方或一侧；脐带脱垂指胎膜破裂，脐带进一步脱出胎先露的下方，进入阴道，甚至显露于外阴部 常见于头盆不称、胎位异常、羊水过多、脐带过长等 导致胎心变化、胎儿窘迫、胎死宫内等，增加母体手术产率 诊断：高危因素、破膜后胎心变化、阴道检查触及脐带、B超 预防：B超检查、避免胎膜早破、人工破膜时尽量高位破膜 处理：一旦发现脐带脱垂，胎儿存活，胎心尚好者，阴道助产或剖宫产尽快娩出胎儿；脐带先露者视胎位、产道条件处理,阴道及会阴撕裂程度,度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及
15、阴道后壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。 度：阴道直肠隔及部分直肠前壁、粘膜有裂伤。,按摩子宫,压迫法,双手压迫法,宫腔纱条填塞法,盆腔血管结扎,子宫动脉结扎,髂内动脉结扎,盆腔血管结扎,切除子宫,子宫次全切除,子宫全切术,肺动脉高压,栓子,启动凝血系统,血栓阻塞肺小血管,肺组织产生、释放PGF2、 PGE 2 及5羟色氨等血管活性物质,阻塞较小的肺血管,羊水内抗原成分,羊水内大量促凝血物质,羊水中有形物（毳毛、胎脂、胎便、角化上皮）,肺通气、换气,小支气管痉挛，支气管分泌物,型变态反应,肺小血管痉挛,迷走神经兴奋,肺动脉高压,弥散性血管内凝血（DIC）,羊水,消耗性低凝期,高凝血期,凝血酶,凝血因子消耗,凝血功能障碍,继发性纤溶期,纤维蛋白原,纤溶激活酶,促凝物质,纤维蛋白,纤维蛋白溶酶原,纤维蛋白溶酶,FDP,凝血酶原,出血及失血性休克,弥散性血管内凝血,纤维蛋白原单体、纤维蛋白溶解,
