循环系统疾病培训讲义

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1、循环系统疾病 培训讲义,循环系统 解剖 心脏 血管 神经体液装置 功能 氧 营养物质 激素 病变 心脏病 血管病（心血管病） 死亡率 首位,心血管病的分类,一、病因分类 （一）先心病 1.室缺 2.房缺 3.主动脉畸形 4.动脉导管未闭 5.复合型畸形,（二）后天性心血管病,1.冠心病 2.风心病 3.高血压病 4.肺心病 5.感染性心脏病 6.内分泌病性心脏病 7.血液病性心脏病 8.营养代谢性心脏病 9.心脏神经官能症 10.其它（药物、肿瘤）,二、病理解剖分类,1. 心内膜病 心内膜炎 心瓣膜病变（狭窄、 关闭不全、脱垂、纤维化、钙化） 2. 心肌病 心肌炎症、梗死、肥厚、破裂 3. 心

2、包病 心包炎、积液、缺损 4. 血管病 动脉粥样硬化、动脉病、栓塞 5. 心及血管 先天性畸形,三、病理生理分类,1.心力衰竭 急性 慢性 左心 右心 全心 2.休克 3.冠状循环功能不全（心肌缺血） 4.乳头肌功能不全 5.心律失常 6.高动力循环状态 7.心脏压塞 8.其它 体循环-肺循环 动脉-静脉血液分流,心血管病的诊断,诊断依据 病史 临床症状 体征 实验室检查 器械检查,一、常见的临床症状,咳嗽 咯血 心悸 胸痛 少尿 头痛 呕吐 晕眩 水肿 昏厥 发绀 抽搐 呼吸困难 声音嘶哑,二、常见的体征,心脏增大 枪击音 心脏杂音 毛细血管搏动 心包摩擦音 静脉充盈 心音异常 肝大 额外心

3、音 水肿 心律失常症 环形红斑 脉搏异常 皮下小结 发绀 杵状指,三、实验室检查,生化检查 血脂 心肌酶 电解质 地戈辛浓度 微生物 细菌培养 霉菌培养 免疫学 康华氏反应 心肌抗体 病毒RNA抗体 抗“ 0” 类风湿因子,1. 心导管检查 右心导管 左心导管 冠脉造影 2电生理检查 心腔内心电图 希氏束心电图 心内膜和心外膜心电标测 3. 其它 心内膜活检 心脏及血管内超声显像 心血管内镜检查,四、器械检查 （一）侵入性检查,（二） 非侵入性检查,1.心电图 遥测、动态、食管导联、 负荷试验 2. 超声心动图 M型、二维、经食管、 多普勒 3. X线体层显像 CT、DSA、MRI、ECT、

4、PET,心血管病的防治,一、病因治疗 （一）感染性心脏病 抗菌治疗 （二）贫血性心脏病 纠正贫血 （三）维生素B1缺乏性心脏病 补充VitB1 （四）异位快速心律失常 射频消融术,二、解剖病变的治疗,（一）心瓣膜病 介入性球囊扩张（狭窄） 瓣膜修复或换瓣 关闭不全 （二）先心病 手术纠治 （三）冠心病 PTCA 斑块超声消融或 旋切、支架 （四）其它 心脏移植，人工心脏,三、病理生理的治疗,1.心力衰竭 强心、利尿、扩血管 2.心源性休克 抗休克 3.心律失常 抗心律失常药物、电复律、 电除颤 4.急性心梗 溶栓治疗 5.高血压 药物降压治疗,四、康复治疗,（一）劳逸结合 （二）清淡饮食 （三

5、）坚持服药 （四）定期复查,心血管病的预后,病种不同、预后不一 预防为主、早治为佳 坚持服药、选择手术,心血管病的进展,一、分子和细胞生物学的进展 （一）肾素血管紧张素系统 （二）内皮素和NO （三）受体与心梗和心衰 （四）离子通道 （五）氧自由基和脂质过氧化与心肌损害 （六）心血管的基因缺陷和基因治疗 （七）心肌重构和血管重构,二、生物物理学的进展,（一）医学物理学的进展 1.多普勒超声显像 2.心血管内超声显像 3.核素体层显像 4.磁共振显像 5.血管镜检查 6.动态血压监测 7.心率变异性测定,（二）生物化学的进展,1. 肌钙蛋白测定 2. 肌球蛋白重链和轻链测定 3.病毒和细菌的DN

6、A和RNA测定,三、心血管病治疗的进展,（一）药物治疗 1.溶栓治疗 tPA 2.调酯药物 他汀类 3.降血压药物 ACEI 钙拮抗剂 4.扩血管药物 5.抗心律失常 6.抗血小板药物,（二）介入性治疗,1. 心律失常 射频消融术 自动起搏 除颤器 2. 瓣膜或畸形 球囊扩张术 导管修复,心力衰竭,概述 心力衰竭 （心功能不全） 收缩性心力衰竭 舒张性心力衰竭 肺循环、体循环被动性充血 充血性心力衰竭,病 因,一、基本病因 （一）原发性心肌损害 1.缺血性心肌损害 冠心病 心肌梗死 2.心肌炎和心肌病 病毒性心肌炎 扩张型心肌病 肥厚型心肌病 3.心肌代谢障碍性疾病 糖尿病心肌病 心肌淀粉样变

7、性 VitB1缺乏,（二）心脏负荷过重,1.压力负荷（后负荷）过重 高血压 主动脉狭窄 肺动脉高压 肺动脉瓣狭窄 左、右心室射血阻力增加 心室肥厚失代偿 心力衰竭,（三）容量负荷（前负荷）过重,1.心脏瓣膜关闭不全 2.左、右心或动静脉分流 主动脉瓣 房、室间隔缺损 二尖瓣 动脉导管未闭 慢性贫血 甲亢 容量负荷 心脏扩大失代偿 心力衰竭,二、诱因,1. 感染 感染性心内膜炎 2.心律失常 3.血容量增加 盐过多 输液过多,过快 4.过度体力劳累或情绪激动 妊娠后期 分娩 暴怒 5.治疗不当 洋地黄或降压药停用不当 6.原有心脏病加重 心肌梗死,病理生理,一、代偿机制 （一）Frank-Sta

8、rling机制 （二）心肌肥厚 （三）神经体液的代偿机制 1.交感性神经兴奋性增强 血中去甲肾上腺素 心肌1肾上腺素受体 （心率 心收缩力 心排量 周围血管收缩 ） 心肌耗氧 心力衰竭,2.肾素-血管紧张素系统(RAS),心力衰竭 心排血量 肾血流量 RAS被激活 ATII 心肌收缩力 醛固酮分泌 周围血管收缩 水、钠潴留 细胞及组织重构 调节血液分布(心脑) 体液总量，心脏前负荷 心肌间质纤维化 心力衰竭失代偿 心力衰竭恶化,二.心力衰竭时各种体液因子的改变,(一)心钠素(ANF) 心房合成和分泌 心力衰竭 ANF(早期) 慢性HF 利尿 (代偿) ANF 水、钠潴留 HF恶化,（二血管加压

9、素（抗利尿激素下丘脑分泌 心力衰竭 心排血量 血管加压素分泌 缩血管、抗利尿 血容量 心负荷 水、钠潴留、HF,（三 缓激肽 心力衰竭 缓激肽 （RAS激活） 一氧化氮（NO） 扩血管 心力衰竭调节失代偿 HF,三、舒张功能不全,冠心病心肌缺血 高血压肥厚性心肌病 肌浆网摄取Ca2+ 左室舒张末压 Ca泵出细胞外 肺循环压 主动舒张功能障碍 舒张性心功能不全 舒张功能不全,四.心肌损害和心室重构,原发性心肌损害 心脏负荷过重 心腔扩大,心室肥厚 心室重构(心肌纤维化) 代偿（无心力衰竭） 失代偿（心肌细胞坏死） 纤维化 心室顺应性 心力衰竭,心力衰竭的类型,一. 解剖类型 左心衰 肺循环瘀血

10、冠心病 高心病 主A瓣病变 右心衰 体循环瘀血 肺心病 先心病 全心衰 左心衰 肺动脉压 右心衰 全心衰,二.病程类型,急性心衰 严重心肌损害,突然加重负荷 （急性左心衰 表现为急性肺水肿） 慢性心衰 （心脏病变） 心脏扩大,肥厚,代偿机制失代偿 慢性心衰（左心衰,右心衰,全心衰）,三.病理生理类型,心脏病变 心脏病变 风心病 （高血压,冠心 病） 冠心病 心肌炎 收缩期射血功能正常 收缩功能障碍 舒张功能障碍 左室充盈压 心排血量下降 阻性充血 肺阻塞充血 收缩性心衰 舒张性心衰（心衰症状较轻）,四.心功能分级 （美国纽约心脏病学会(NYHA)1928年）,1级 活动量不受限 2级 体力活动

11、轻度受限 3级 体力活动明显受限 4级 不能从事任何体力活动,慢性心力衰竭,流行病学 慢性心力衰竭（慢性充血性心力衰竭） 死亡率 临床表现 左心衰竭 右心衰竭 全心衰,一.左心衰竭（肺淤血及心排血量 ）,（一）症状 1.呼吸困难 （1）劳力性呼吸困难; （2）端坐呼吸 （3）夜间阵发性呼吸困难 （4）急性肺水肿 2.咳嗽、咳痰、咯血 3.乏力、疲倦、头昏、心慌 4.少尿、肾功能,（二）体征 1.肺部湿性罗音 2.心脏体征 （1）基础心脏病的固有体征 （2）心脏扩大 （3）P2亢进 （4）舒张期奔马律,二.右心衰竭,(一)症状 1.消化道症状 腹胀，食欲不振，恶心，呕吐 2.劳力性呼吸困难 (二

12、)体征 1.水肿 下肢对称性、压陷性 胸腔积液（右侧 ） 2.颈静脉征 颈静脉搏动，充盈，怒张 肝颈静脉反流征阳性 3.肝大 4.心脏体征 (1)基础心脏病的固有体征 (2)三尖瓣关闭不全的反流性杂音,三. 全心衰,左心衰 右心衰 全心衰 肺部湿罗音 颈部脉怒张 胸腔积液 下肢水肿 肝脏肿大,实验室检查,一.X线检查 1.心影大小，外形 病因诊断 2.肺淤血 心功能 肺门血管影 肺纹理 肺野模糊 Kerley B线 二.超声心动图 1.收缩功能 正常EF值50%，运动时增加5% 2.舒张功能 正常E/A1.2 三.有创性血流动力学检查 正常CI2.5L/min*m2,PCWP12mmHg,诊断

13、及鉴别诊断,一、诊 断 病 因 病 史 症 状 体 征 客 观 检 查,二、鉴别诊断,1.支气管哮喘 2.心包积液 3.缩窄性心包炎 4.肝硬化 （非心源性肝硬化无颈静脉怒张）,治疗,一、病因治疗 （一）基本病因治疗 1.高血压 降压 2.心瓣膜 换瓣 3.先心病 纠正畸形 （二）消除诱因 1.感染（呼吸道） 2.心律失常,二、减轻心脏负荷,1. 休息 2. 限盐 3. 利尿剂的应用 (1)噻嗪类 双克 (2)利尿剂 速尿 (3)保钾利尿剂 安体舒通 4. 血管扩张剂的应用 (1)小静脉扩张剂 硝酸盐类 (2)小动脉扩张剂 1受体阻断剂 哌唑嗪 硝酸盐类 钙通道阻滞剂 ACEI,三、增加心排量

14、,1.洋地黄 静脉用药（西地兰,毒毛花甙K） 口服用药（地戈辛） 洋地黄中毒表现 A.消化道症状 恶心 呕吐 B.神经系统症状 色视 C.严重心律失常 室早 AVB 洋地黄中毒的处理 1.停用洋地黄 2.补钾 3.利多卡因 苯妥因钠,2. 非洋地黄类正性肌力药,（1） 肾上腺能受体兴奋剂 多巴胺 多巴酚丁胺（2ug/Kg.min） （2）磷酸二酯酶抑制剂 氨力农,四、抗肾素血管紧张素系统药物,1.血管紧张素转换酶抑制剂 （1）扩血管作用 （2）抑制醛固酮 （3）抑制交感神经兴奋性 （4）改善心室及血管重构 2.抗醛固酮制剂 安体舒通 五、受体阻滞剂 倍他乐克,六、舒张性心力衰竭的治疗,1. 受体阻滞剂 2. 钙通道阻滞剂 3. ACE抑制剂 4. 硝酸盐类 5. 无收缩功能障碍时 禁用正性肌力药物,七、顽固性心力衰竭的治疗,1. 努力寻找诱因 风湿活动 感染性心内膜炎 贫血 甲亢 电解质紊乱 洋地黄过量 肺栓塞 2. 心脏移植 扩张型心肌病 晚期缺血性心肌病,