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1、化脓性脑膜炎 （Purulent Meningitis),青岛妇女儿童医院 徐迎军,概述,由各种化脓菌引起的以脑膜炎症为主的中枢神经系统感染性疾病。 发病高峰年龄是612月，岁内占90%以上。好发季节是冬春季 主要临床表现是发热、头痛、呕吐、惊厥、意识障碍、脑膜刺激征阳性及脑脊液化脓性改变等。 死亡率和致残率较高。死亡率515% 后遗症多(幸存者1/3),病理机理,客观条件,致病菌,入侵途径,化脑,病因机理,一、基本病因：致病菌,脑膜炎双球菌 * 流感嗜血杆菌 肺炎链球菌 (*属流脑) 其它：肠道G杆菌(大肠杆菌、绿脓杆菌)金黄色葡萄球菌B组溶血性链球菌,病因病基,占化脑2/3,不同年龄-不同
2、致病菌G杆菌， G-菌（大肠杆菌和绿脓杆菌）B组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌为主，偶见b型流感杆菌 新生儿期尤其以大肠杆菌第一位。流感嗜血杆菌，肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主，3岁后金葡菌有增多 脑膜炎双球菌，肺炎链球菌为主,2月,2月3岁,5岁,病因,季节因素： 肺炎链球菌 冬春为多流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌,病因病基,一年四季均有,春秋多见,二：化脑的感染途径,血源性 临近感染：中耳炎、筛窦炎、乳突炎 颅脑损伤、脑外科术后,主要途径,病因病基,皮肤解剖异常,脑脊膜膨出,（一)机体因素：小儿免疫水平低下，血脑屏障功能差 （二) 皮肤解剖异常或其他因素脑脊膜膨出皮肤窦道侧脑室引流颅底骨折中耳炎、
3、乳突炎鼻窦炎,三、客观条件：,病因病基,机体防御能力低下,年龄越小,抵抗力越低下. 1:未建立免疫记忆反应. 2:免疫器官免疫细胞免疫分子 3:原发免疫缺陷：表皮葡萄球菌 绿脓杆菌,体内 感染灶,入侵门户：呼吸道感染新生儿皮肤粘膜、胃肠道粘膜,血液 菌血症,脑膜室脉丛 脑膜 脑脊液 蛛网膜下腔,血 脑 屏 障,血行感染,三：CNS感染途,脑屏障,控制进入神经组织的物质,保证中枢神经内环境稳定,是一个调节平面.血-脑屏障血-脑脊液屏障脑-脑脊液屏障,三：CNS感染途径,病理变化,病理变化,基本病理变化,细菌感染,脑组织表面为主，不同程度炎症反应,脑膜：软脑膜、蛛网膜炎性改变,脑脊液,表层脑组织,
4、多种炎症相关细胞因子 细菌毒素,1、化脑以软脑膜、蛛网膜、及表层脑组织为主： （1）大量中性粒细粒浸润。（2）脑膜血管广泛充血 血管炎、血管闭塞 血栓形成血管壁坏死，破裂出血 （3）血管壁通透性改变，导致纤维蛋白渗出。（4）弥漫性血管源性、细胞毒性脑水肿。 2、脑脊液：炎性，混浊、甚至脓块,充满于蛛网膜下腔，脑桥前面、第四脑室底、桥脑与小脑间尤甚。,病理变化,基本病理变化,早期：大脑顶部,病理变化,脑膜炎双球菌,肺炎链球菌,流感嗜血杆菌,位置,顶、枕叶、 小脑,局限于大脑表面， 尤其是额叶,性质,纤维蛋白高、稠厚,纤维蛋白 低、稀薄,逐渐蔓延至基底部 及脊髓表面,临床表现,1感染中毒症状急性脑
5、功能障碍症状 2颅内压增高 3脑膜刺激征,全身表现,神经系统表现,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,基本临床表现,一、全身表现,(二)、急性脑功能障碍 (非特异性症状),(一)、感染中毒,细菌感染：前驱期-呼吸道感染、菌血症、败血症、 感染性体克、DIC。多呈：亚急性起病部份：可骤发起病(流脑，前驱期未进行 抗炎治疗的化脑),意识水平的改变；烦躁不安、进行性加重的意识障碍 惊厥发作 2030%发生,颈强直，Kerning征Brudzinski征。颈强直：阳性率高。婴幼儿胎内屈肌占优势、3-4个月婴儿克氏征 假阳性。,基本临床表现,颅内压增高 脑膜刺激症,头痛 呕吐 眼底改变
6、(视神经乳头水肿）,二：神经系统表现,复视、意识障碍、四肢肌张力增高、惊厥、生命征改变、脑干功能障碍，脑疝形成婴幼儿：缺乏主诉、骨缝、囟门等因 素使临床表现出现差异。,基本临床表现,神经系统表现,颅内压高其他症状,虞佩兰标准主要指标： 1、呼吸不规则 2、瞳孔不等大 3、视乳头水肿 4、前囟隆起、紧张 5、无其它原因高血压,次要指标 ： 1、昏睡、昏迷 2、惊厥或/和四肢肌张力明显增高 3、呕吐 4、头痛 5、静脉给甘露醇（1g/kg） 四小时后血压明显下降， 症状、体征明显好转。,一主项加两次项确诊,并发症表现,一:硬膜下积液,3060%脑膜炎患儿出现。1岁内流感嗜血杆菌、肺炎链球菌脑膜炎患
7、者多见。化脑的任何阶段均可发生，多见于起病后 7 10天。小于1岁多见，超过18个月少见。前囟未闭，在该压力缓冲处多见。 （正常小儿硬膜下腔液体小于2ml，蛋白质2ml蛋白：0.4g/l,硬脑膜下积液,怀疑,应进行：颅骨透光检查CT或B超,确诊,正常透照,硬膜下积液透照,二、脑室管膜炎,G杆菌多见。年龄越小，误诊时间越长治疗不当，发生率越高。多见于治疗延误的小婴儿。表现：发热持续不退，频繁抽搐，甚至呼吸衰竭,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,细菌,血行播散； 脉络膜裂隙直接漫延； 脑脊液逆行扩散；,炎症反应 脑室膜,脉络丛,化脑病人 (1)病情危重 、惊厥频繁、呼吸衰竭(2
8、)常规治疗无效。 (3)CNS先天畸形或化脑复发者。 (4)CSF：正常培养出少见细菌(G杆菌)。怀疑：应进行B超、CT提示 1、 培养、涂片检菌(+)，且多与CSF一致2、侧脑室液 WBC：50106/L以多核为主3、糖：1.6mmol/L,蛋白：0.4/L 4、有炎性改变，较CSF改变更明显确 诊 (具备， 1，确诊 或者2+3或2+4确诊),脑室穿刺,穿刺液,脑室扩大,脑室管膜炎,三：脑积水 CSF代谢 CSF产生：脑室脉络丛 CSF循环：两侧脑室室间孔第三脑室中脑导水管 第四脑室中间孔、(两)侧孔脑延髓池蛛网膜下腔蛛网膜粒绒毛上矢状窦。CSF吸入：蛛网膜粒绒毛入上矢状窦, 少部份神经周
9、围问隙吸收。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,梗阻性脑积水：稠厚的脓块或粘连、闭塞中间孔、(两) 侧孔。交通性脑积水：大脑表面蛛网膜炎症绒毛炎症粘连萎缩影响CSF吸入。,脑积水,（循环受阻）,（吸收障碍）,表现,婴儿多见，治疗不当，晚期症例。早期：代偿反应：前囟，骨缝改变发展：失代偿 ：头围增大，颅压升高，脑积水征(头颅破罐音，头皮静脉扩张，太阳落山症)。晚 期:(皮层萎缩)，进行性智力低下，其它神经功能倒退。,脑积水,34月骨缝闭合, 顶颞缝的裂开意义大, 冠状缝正常可达到5mm,四：脑性低钠血症,炎症累及下丘脑垂体后叶（30%）抗利尿激素（SIADH）不适当分泌低钠血
10、症、血浆渗透压下降加重脑水肿,(过量),基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一般(120mmol/L):食欲缺乏、呕吐、尿 少、浮肿、无力 严重(110mmol/L):惊厥，意识障碍。 低钠血症低钠性惊厥 血浆低渗透压加重脑水肿 加重意识障碍,脑性低钠血症,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,机体反应性 头颅：囟门、骨缝因素 神经发育程度:,影响：全身表现神经系统表现,年龄越小，症状越不典型体温：可高可低可不升，颅内压增高：不明显头痛不会表达尖叫、呕吐、拍 头、颅缝裂开，惊厥；可不典型，脑膜刺激症：不明显（肌肉不发达，肌力弱，反应低下）， 假阳性。,1、新生
11、、早产儿：最隐匿(非特异性症状)a、体温有发热或体温不升b、颅内高压征不明显.可表现为肌张力低下、少动、 哭声微弱、吸吮力差、拒食、呕吐。唯一客观体征 前囟张力增高、紧张，颅缝裂开。 c、脑膜刺激征不明显、呼吸。d、黄疸、发绀不规则,不同年龄特点,2. 婴幼儿：全身表现明显，初期神经系统表现欠典型。初期先有发热、呼吸道、消化系统症状，然后出现嗜睡，烦躁，易激惹，感觉过敏，哭声尖锐，眼呆，凝视，双手拍打头部-不典型，往往惊厥才引起家人注意来诊。前囟饱满，脑膜刺激征阳性重要体征,不同年龄特点,3、儿童： 典型,不同年龄特点,不同病原菌脑膜脑炎,一、肺炎链球菌性化脑(1)发病率：高（仅次于流脑）。(
12、2)婴幼儿期：2岁婴幼儿。(3)多见于肺炎流行季节-冬春季 并发化脑(4)多继发于肺炎或肺炎链球菌败血症，其次为中耳炎、乳突炎及鼻窦炎等，少数继发于颅脑外伤骨折之后、脑外科手术等，20%无明确原发病灶。 中耳炎： 内耳道 内淋巴管 脑膜 筛窦炎：经神经鞘、血栓性静脉炎侵犯脑膜 脑脊液漏：经鼻部上行感染,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,一、肺炎链球菌性化脑(5）病情重，且因炎性分泌物稠厚 (药物浸透性差)，纤维 脓性膜，粘连，易发生硬膜下积液、积脓，脑室扩大、脑积水等并发症。分泌物位置从大脑顶部开始，早期脑膜，刺激征可不明显。腰穿CSF不易流出(5)发病急，85%合并意识障
13、碍，易多次复发、再发。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,二、流感嗜血杆菌性化脑 (1) 发病率：仅次于肺炎链球菌，b型菌致病性最强。 (2) 3月至3岁多见(与免疫水平 IgG低下关)流行性不强，但有一定的传染性。 (3)由鼻咽部侵入，继发中耳炎、引起败血症，再继发脑膜炎。起病较缓慢，明显前驱症状，如咳嗽、流涕等，经数日出现脑膜刺激征。 (4)并发症：硬膜下积液较多见，有报道可合并轻度(正细胞性)贫血 ；6个月婴儿易并脑室膜炎，脑积水 (5)涂片：极短小的G- 杆菌 (6) 氨苄西林、头孢曲松、头孢噻肟,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,三、金葡菌性化
14、脑新生儿年长儿相对多见前驱：脓性疾病临床：脓毒败血症，皮疹（瘀点、瘀 斑荨麻疹、猩红热样皮疹、） 脑脊液呈脓性,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,四、大肠杆菌性化脑早产儿新生儿：70%为该类 （IgM水平低下，屏障作用差。）临床特征性最差 年长儿多因孔窦畸形、颅脑外伤、眼眶骨髓炎发病。,基本临床表现 并发症表现 不同年龄特点 不同菌种特点,实验室检查,外周血：血常规、血培养咽试子：细菌培养、皮肤瘀斑涂片 CSF：影像学检查：CT、MR、B超、X光,*,辅助检查,以CSF检查对化脑诊断最具价值 (有发热、并有一些神经系統异常 表现者宜早行CSF检查，且必要时及时 复查。),颅
15、内压增高时,腰穿谨慎.,脑脊液,实验室检查,血性CSF的处理： 要计数CSF的白细胞总数和红细胞总数，同时检查周围血液白细胞总数和红细胞总数。出血初期在12h以内，可以按红细胞白细胞5001的比例计算（即每进入CSF 500个红细胞将同时带入一个白细胞），计算血液进入CSF时所带入的白细胞数/mm3。严重贫血或白血病患者，可临时为患者进行血常规检查，以便进一步明确其外周血液中红、白细胞的确切比值。 校正CSF真正的白细胞总数 校正后CSF白细胞数未校正CSF中白细胞数CSF中红细胞数周围血白细胞数周围血红细胞数 如果计算的CSF白细胞数不高，分类也比较接近正常比例，则CSF细胞数正常。如果计算出CSF白细胞数升高很多，说明CSF中白细胞升高，然后对比分析血中白细胞分类和CSF白细胞分类的关系。,
