动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南美国心脏协会／美国卒中协会对医疗专业人员声明

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1、国医膻血管病杂志 2 0 1 2年 9月第 2 O卷第 9期I n t J C e r e b r o v a s c Di s S e v t e m b e r 2 0 1 2 V o 1 2 0 N o 9 动脉瘤性 蛛 网膜下腔 出血 处理指南 6 41 标 准 与 指 南 美 国心脏协会 美 国卒 中协会对医疗专业人员 的声 明 Gu i d e l i n e s f o r t h e ma n a g e me n t o f a n e u r ys ma l l l s ul mm c l mo i d l l e n mm ma e A g u i d e l in e

2、f o r h e alt h c a r e pr o f e s s i o n a l s f r o m t h e Ame ric a n He a r t As s o c i a t i o n Ame r i c a n S t r o k e As s o c i a t i o n E S a n d e r C o n n o l l y ， Al e j a n d r o A R a b i n s t e i n ， J R i c a r d o C a r h u a p o m a ， C o l i n P Der d e y n J a c q u e s

3、 Di o n，Ra n d a l l THi g s h i d a ,Bria n LHo h Ca t h e r ine J Ki r k n ess An d r e w M Na i d e c h ，Ch r i s t o ph er S Og i l v y， Ama n BPa t e l ， B Gr e g o r y Th o mps o n ，Pa u l Ve s pa 代表 美国心脏协会卒 中委员会、 心血管放射 学和介入委 员会、 心血管护理委 员会、 心血管 外科和麻醉委员会 以及临床心脏病学委员会著 高登科姚一 张小斌王逢鹏 江建东 译 【 摘 要】 背

4、景 和 目的 本指南 旨在为动脉瘤 性蛛 网膜 下腔 出血 ( a n e u r y s r n a l s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e ， a S AH) 的诊断和治疗提供最新的全面推荐意见。方法对 ME DL I NE数据库进行正式的 文献检索( 2 0 0 6年1 1 月1日至2 0 1 0年5月1日) 。使用证据表对资料进行综合。写作组成员通过电话 会议讨论根据文献资料得出的推荐意见。采用美国心脏协会卒中委员会制定的证据级别分类标准对 每一条推荐意见进行分级。7名同行评议专家以及卒中委员会领导层和手稿监督委员会成员对本指 南草稿进

5、行了审议。计划每3年对本指南全面更新一次。结果制定出 a S AH患者医疗诊治的循证 指南。本指南被分为以下几个部分 ： 发病率、 危险因素、 预防、 自然病史和转归、 诊断、 再出血预防、 破 裂动脉瘤的手术和血管内修补、 医疗体系、 术中麻醉管理、 对血管痉挛和迟发性脑缺血的处理、 脑积水 的处理 、 痫性发作的处理以及并发症的处理。结论a S A H是一种严重的临床急症 ， 早期、 积极和专业 的医疗诊治可显著改善转归。本指南为 a S A H患者的目标指导性治疗提供了一个框架。 【 关键词】 A H A科学声明； 动脉瘤； 迟发性脑缺血 ； 诊断； 蛛网膜下腔出血； 治疗 ； 血管痉挛

6、 为 了满足对循证医学 E t 益增 长的需求 ， 美 国心 脏协会 ( A me r i c a n H e a r t As s o c i a t i o n ， A HA) 组织制定 了针对许多临床 问题的指南 ， 并不断更新 以保证其 能反映当前临床现状。由 AH A卒 中委员会发起 的 前2版 动 脉 瘤 性 蛛 网 膜 下 腔 出 血 (a n e u r y s ma l s u b a r a c h n o i d h e mo r r h a g e ， a S A H) 指南分别于1 9 9 4年 和 2 0 0 9年 颁 布 。2 0 0 9年 版 指南 涵 盖 了2

7、 0 0 6年 1 1 月1日以前 的文献 2 J 。本次更新的指南主要涵盖 D OI ： 1 0 3 7 6 0 c n md i s s n 1 6 7 3 - 4 1 6 5 2 0 1 2 0 9 0 0 1 美国神经病学学会肯定了本指南作为神经科医生教育工具的价 值 ； 美 国神经外科医师协会 、 神经外科 医师联 合会和神经介入 外科学 会认 可本 指南的内容 译者单位 ： 3 6 1 0 0 1厦门 ， 解 放军第 一七 四医院， 厦 门大学 附属成 功医院神经外科 原文见 ： S t r o k e ， 2 0 1 2 ， 4 3 ： 1 7 1 1 - 1 7 3 7 2 0

8、 0 6年1 1 月1 E t 至2 0 1 0年5月1日期间发表的文献 ， 但写作组努力将这些资料置于以往文献和推荐意见 的更大背景之下。如果本指南 中包括的新资料导致 以往推荐意见发生变化 ， 则会明确注明。 a S AH是 全 世 界 范 围 内残疾 和 死 亡 的一 个重 要 原因。不同人群之 间 a S AH发病率存在很大差异 ， 很可能是 由于遗传学差异、 竞争性疾病负担以及病 例确诊等问题所致 ， 至少有l 4 的 a S A H患者死亡 ， 而 接近半数存活者会遗 留某种程度的永久性神经功能 缺损 。据说 a S A H的病死率似乎正在下降 ， 而且越 来越多的资料显示 ， 早

9、期动脉瘤修补 以及脑积水 和 迟发性脑缺血( d e l a y e d c e r e b r a l i s c h e m i a , DC I ) 等并发 症 的积极治疗将导致功能转归改善。这些进步强调 需 要不断地进行再评价 ， 从而确定哪些干预方法能 国际脑 血管病杂志 2 0 1 2年 9月第 2 0卷第 9期I n I J C e r e b r o v a s c Di s ， S e o t e m b e r 2 0 1 2 V o 1 2 0 No 9 表 1 AHA卒 中委员会推荐意见 中使用的推荐 分类和证据水 平的定义 推荐分类 I级推荐 证据支持 和( 或 )

10、一致 认为某 种操作 或治疗有 益和有效 级推荐 对某种操作或治疗 的有效性 ； 效 有相互 矛盾 的证据和( 或) 意见有分歧 a级推荐 证据或意见倾向于支持某种操作或治疗 b级推荐 证据或意见有效性 宁效不太 明确 级推荐 证据支持和( 或) 一致认为某种操作或治疗无 益和( 或 ) 无效 ， 在某些情况下可能有害 治疗性推荐 A级证据 B级证据 c级证据 诊断性推荐 A级证据 B级证据 C级证据 资料来 自多项随机临床试 验或 汇总分析 资料 来 自单 项 随 机 l临床 试 验 或 多项 非 随 机 研究 专 家的共识 意见 、 病例研究或治疗标准 资料来 自由盲法评 价者应 用参考

11、标准进 行 的 多项前 瞻性 队列研究 资料来 自单项A级研究或1 项或多项病例对 照 研究或 由非盲 法评价 者应 用参考 标准 进行 的研究 专家 的共识意见 1 a S AH的流行病学 不同国家和地区 a S A H 的年发病率存在很大差 异。世界卫生组织的一项研究显示 ， 欧洲和亚洲的 不 同国家校正年龄后 的 a S AH年发病率相差1 0倍 ， 从 中国的2 0 1 0万 到芬 兰的2 2 5 1 0万 。最近 的 一项系统评价表 明， 芬兰和 日本 的 a S A H发病率最 高 ， 拉丁美洲最低 ， 其他 国家和地区处 于中间水平 ， 为9 1 1 0 万 。最近 ， 另一项对

12、基 于人群 的研究进 行的系统评 价显示 ， a S A H 的年发病率 范围为 ( 2 l 6 ) 1 0万 J 。中低 收 入 国家 校 正 年 龄 后 的 合 并 a S A H发病率几乎是高 收入 国家的2倍 。虽然一 些报道 显示美 国的 a S A H 发病率 为9 7 1 0万 ， 但 根据2 0 0 3年美国全国住 院患者样本 ， 估计成年人群 的 a S A H年发病率为1 4 5 1 0万 j 。由于 a S A H 常常 导致患者在人 院之前死亡 ( 约 占所有病例的1 2 1 5 ) 引， 因此实际发病率甚至更高。虽然多项基 于人群的研究提示过去4 0年期间的 a S

13、A H发病率维 持相对稳定 J ， 但最近的一项系统评 价显示 ， 校 正年龄和性别后 ， 除 E t 本、 拉 丁美洲和芬兰外 J ， 其 他 国家和地区的 a S A H发病率在1 9 5 0年至2 0 0 5年期 间有所下降。研究资料一致显示 ， a S AH的发病率随 着年龄的增长而升高 ， 通常成年人平均发病年龄 5 0岁 3 ,7 , 1 7 - 1 8 。a S A H在儿 童 中相 对少 见 ， 随着儿 童 年龄的增长 ， 其发病率范围为( 0 1 82 ) 1 0万 。 多 数 研 究 表 明，女 性a S AH 发 病 率 高 于 男 性 1 ,1 1 - 1 3 , 2

14、0 -2 2 。 最近 的一 项系统评 价显示 ， 女性合 并 表 2 I 级推荐 6 43 证据级别 推荐意见 A级 1 A级 2 B级 1 B级 2 B级 3 B级4 B级 5 B级 6 B级 7 B级 8 B级 9 B级 1 O B级 1 1 B级 1 2 B级 l 3 B级 1 4 推荐应用抗高血压药治疗高血压以预防缺血性卒中、 脑出血以及心脏、 肾脏和其他终末器官损害 所有 a S A H患者均应 口服尼莫地平( 需要注意的是， 业 已证实尼莫地平可改善神经功能转归， 但对脑血管痉 挛无效。其他钙通道阻滞药， 无论是 口服还是静脉注 射 ， 疗效均不确切) 应治疗高血压， 这类治疗可

15、降低 a S A H风险 应避免吸烟和酗酒以降低 a S A H 在动脉瘤修补后， 通常推荐立即进行脑血管成像以识 别可能需要治疗的动脉瘤残留或复发 应使用简单有效的量表 ， 如 Htmt H e s s 和 WF NS 量表， 快速确定 a S A H的初始 缶 床严重程度 ， 因为它是 a S A H 临床转归的最有效预测因素 早期动脉瘤再 出血风险很高并可导致严重的不良预 后 。因此， 推荐对疑似 a S A H患者行紧急评估和治疗 a S A H是一种常常被误诊的临床急症 ， 对于突发剧烈 头痛的患者， 应高度怀疑 a S A I -I 早期辅助诊断应包括非增强 c T扫描 ， 若结果为阴性 ， 应进行腰椎穿刺检查 建议进行 DS A+三维旋转血管造影 ， 以检测 a S A H患 者的颅内动脉瘤( 除非已通过无创性血管造影 明确诊 断) 并确定治疗方案 ( 确定动脉瘤适合血管 内栓塞还 是显微外科手术夹闭) 在从 a S A H发病到动脉瘤修补期间， 应使用静脉滴注 药物控制血压， 以权衡卒中与高血压相关性再 出血的 风险并维持脑灌注压 对于大多数 a S A H患者 ， 应尽早行动脉瘤夹闭或血管 内治疗 ， 以降低再出血发生率 推荐尽可