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1、医学课件,1,第六章 瓣 膜 病,医学课件,2,第一节 二尖瓣疾病,凡病变累及心脏瓣膜引起瓣叶及其腱索、乳头肌、瓣环等形态结构异常和功能障碍者，一般统称为瓣膜性心脏病(valvularheartdisease)，为临床常见病。病因有风湿病变、先天性、感染性、老年退行性、瓣环特发钙化性、肿瘤性、结缔组织疾病性、创伤性和瓣膜脱垂等，以风湿性瓣膜损害最常见。本章仅讨论后天获得性瓣膜病。各种病因引起的瓣膜病病理解剖、血流动力学和临床表现等各有特点，但病理生理改变在同一瓣膜出现相同性质病变者通常相似。,医学课件,3,第一节 二尖瓣疾病,一、二尖瓣狭窄（mitral stenosis） 【超声诊断要点】
2、1. 二维超声心动图特征 （彩图页图6-1） （1）左室长轴切面：二尖瓣前后叶瓣叶不同程度增厚、变形、回声增强、粘连融合，以瓣尖为著，二尖瓣前叶的体部膨向左室流出道方向，呈圆顶样改变；舒张期瓣叶开放幅度受限，前后叶呈弯钩状,为隔膜型；瓣体、瓣尖均增厚缩短，纤维化或钙化，腱索及乳头肌增粗、短缩及融合，瓣口开放时通常呈漏斗状,部分患者可呈管形回声（彩图页图6-1A）。 （2）左心室短轴断面，可显示二尖瓣口增厚钙化的程度，前后交界粘连钙化，回声增强，瓣口形态不规整，开放面积缩小，呈鱼口状（彩图页图6-1B），如同时伴有二尖瓣关闭不全，瓣叶关闭时瓣口部位可出现缝隙。,医学课件,4,第一节 二尖瓣疾病,
3、（3）常见继发改变左房增大，肺静脉增宽，心房颤动和时可伴有左房血栓；右房扩大，肺动脉增宽；三尖瓣、肺动脉瓣可见反流，可根据反流速度估测肺动脉压。2. M型超声心动图 （1）二尖瓣波群：二尖瓣前叶因增厚、钙化、粘连，舒张期开放时A峰与E峰消失，EF斜率减低，曲线呈“城墙样”改变；二尖瓣后叶由于与前叶交界处粘连，与前叶的运动曲线平行，呈同向运动，前后叶的回声均增强（彩图页图6-1C）。 （2）主动脉波群：可显示左心房扩大，二尖瓣狭窄明显者，左心房多显著增大。,医学课件,5,第一节 二尖瓣疾病,医学课件,6,第一节 二尖瓣疾病,3. 彩色多普勒血流显像（CDFI） 二尖瓣狭窄患者瓣口狭窄，左心房进入
4、左心室的血流受阻，舒张期血流通过二尖瓣口时流速加快，呈五彩镶嵌色高速射流。4. 频谱多普勒 舒张期二尖瓣口呈正向双峰或单峰高速湍流频谱，最大血流速度大于1.5m/s，平均血流速度大于0.9m/s。连续多普勒检查二尖瓣狭窄时，取样点位于二尖瓣口心室侧，舒张期可探及位于零线上的高速血流频谱，频谱的A峰和E峰消失，频谱增宽，呈方形波（彩图页图6-1D），A峰与E峰之间的斜率大小取决于二尖瓣口狭窄的程度。,医学课件,7,第一节 二尖瓣疾病,5. 二尖瓣狭窄程度的定量测定和判断 （1）二维切面面积描绘法：在胸骨旁左室短轴切面可直接描绘二尖瓣瓣口边缘（图6-1B）。测定时要从二尖瓣瓣尖处测量，正确测量时描
5、绘线应压着瓣缘内侧。 （2）PHT法：从心尖切面应用连续多普勒获取二尖瓣血流频谱（彩图页图6-1D），PHT为V1处峰压差降至其一半压差V2处的时间，MVA=220/PHT；连续多普勒二尖瓣血流频谱沿其下降斜坡描绘超声仪可自动计算出PHT和MVA。同时，应注意本公式为经验公式，仅适用于测量自然瓣的瓣口面积。本方法的重复性较好，但当心动过速、左心室顺应性出现异常变化时，多不能准确测量瓣口面积。,医学课件,8,第一节 二尖瓣疾病,（3）连续方程法：MVA亦可用连续方程法测定，在无明显瓣膜反流或无心内分流时，血流流经二尖瓣口的流量等于流经主动脉瓣下左室流出道口血流流量。即TVIMV为二尖瓣口血流流速
6、积分，CSA，TVILVOT分别为左室流出道的横截面积和血流流速积分。临床上连续方程可应用于合并轻度二尖瓣反流或轻度主动脉瓣反流的二尖瓣狭窄患者，不适用于合并明显二尖瓣反流或主动脉瓣反流时。,医学课件,9,第一节 二尖瓣疾病,（4）汇聚法：近年来，有的学者用来测量狭窄的二尖瓣口面积的方法，也称PISA法，本方法可在左心室长轴、心尖四腔及两腔心断面测量，计算方法为： MVA=2rVa/（180Vmax） 其中2r为狭窄二尖瓣口至彩色反转截面的半径，Va为色彩反转的速度，为二尖瓣入口的角度，Vmax为二尖瓣前向峰值的流速。,医学课件,10,第一节 二尖瓣疾病,（5）多普勒超声应用简化柏努利方程从二
7、尖瓣血流频谱测定跨二尖瓣最大压差和平均压差，也能反映MS的严重程度；由于跨瓣压差依赖于瓣口血流量，因此跨瓣压差只能作为判断MS严重程度的参考。 目前超声心动图已基本取代心导管有创检查，成为评价二尖瓣狭窄严重程度以及病情随访等主要的检查方法。对二尖瓣狭窄患者的超声检查应包括：二尖瓣形态学观察、MVA的测定，二尖瓣血流流速和跨瓣压差，三尖瓣反流频谱测定肺动脉压，心腔大小以及左室功能等。 二尖瓣狭窄严重程度的依据是二尖瓣口面积、压力降半时间和平均跨瓣压差。,医学课件,11,第一节 二尖瓣疾病,6. 二尖瓣狭窄的并发损害 （1）左房血栓：常合并左房血栓。左房血流淤滞二维超声上可出现自发超声显影（SEC
8、）。单纯MS合并心房颤动者左房血栓较常见。左房血栓左心耳多见，但不易探及，必要时可采用经食管超声检查（TEE）。左房壁也可出现（彩图页图6-2），多附着于心房的顶部及侧壁。 （2）二尖瓣反流及其他瓣膜损害情况：二尖瓣狭窄常合并不同程度二尖瓣反流（MR）。单纯二尖瓣狭窄的左室较小，如果左室增大则提示可能合并二尖瓣反流、主动脉瓣反流或存在心肌病变。 （3）肺动脉压：二尖瓣狭窄左房压增高，导致肺静脉高压继而出现肺动脉高压。多普勒经三尖瓣反流频谱可测定肺动脉压。右室、右房扩大。,医学课件,12,第一节 二尖瓣疾病,医学课件,13,第一节 二尖瓣疾病,二、二尖瓣关闭不全（mitral regurgita
9、tion）【超声表现】 1. 二维超声 常取左室长轴、心尖二腔及心尖四腔切面。 一般轻、中度二尖瓣关闭不全时解剖结构改变并不明显，在胸骨旁左室长轴和四腔切面可显示二尖瓣关闭时对合欠佳。短轴二尖瓣水平显示瓣叶部分或全部瓣叶在收缩期关闭有缝隙。有瓣叶脱垂时，见二尖瓣前叶和（或）后叶收缩期脱入左房。腱索断裂时见左室腔内活动的飘带样回声，二尖瓣呈连枷样改变。左房及左室扩大，室间隔、左室壁及左房壁代偿性运动增强。,医学课件,14,第一节 二尖瓣疾病,2. M型超声 二尖瓣曲线E峰振幅增高，EF斜率大于150mms，故表现为高而尖的E峰，但仍为双峰波型。收缩期二尖瓣瓣尖的关闭线不能闭合，间距大于2mm以上
10、。,医学课件,15,第一节 二尖瓣疾病,3. 多普勒超声特点 （1）彩色多普勒二尖瓣口左房侧收缩期可见蓝色五彩镶嵌血流由瓣口向左房喷射，是二尖瓣反流最直接而可靠的诊断依据（彩图页图6-3）。（2）脉冲多普勒：取样容积置于二尖瓣环，可测及收缩期高速的异常血流信号。因均超过脉冲多普勒测量范围，出现混迭效应。 （3）连续多普勒在左室流出道可测及收缩期高速的异常血流信号。呈宽带型，顶峰明显圆钝，频谱宽度大，内部充填，收缩期出现，持续全收缩期（彩图页图6-3）。,医学课件,16,第一节 二尖瓣疾病,4. 二尖瓣反流定量分析 无合并中、重度主动脉瓣反流时，二尖瓣流入血流（MV flow）与左室流出道血流量
11、（LVOT flow）之差即为二尖瓣反流量（RV），即为：RV=MV flow-LVOT flow。 二尖瓣反流分数（RF）为：二尖瓣反流量除以MR的血流流速积分(TVIMR)即为MR反流口面积（ERO）。,医学课件,17,第一节 二尖瓣疾病,三、二尖瓣脱垂（mitral valve prolapse） 二尖瓣脱垂（MVP）指二尖瓣一个瓣叶或两个瓣叶收缩期越过二尖瓣瓣环突入左房。 【超声心动图表现】 1. 胸骨旁左室长轴和心尖左室长轴切面上二尖瓣一个或两个瓣叶收缩期突向左房超过二尖瓣瓣环水平2mm，脱垂运动可出现在整个瓣体，也可仅发生在局部（彩图页图6-5）。心尖四腔心切面扫查前叶脱垂，结合点
12、向后移位，瓣膜呈“入”字型；后叶脱垂，结合点向前移位，呈“人”字型。伴有二尖瓣关闭不全时可有左房左室增大。 2. 二尖瓣宽大冗长，瓣体及腱索运动幅度增大，收缩期瓣膜及腱索可见向左房膨出及折叠样运动；舒张期瓣膜迅速向左室运动，常与室间隔或左室后壁相撞。,医学课件,18,第一节 二尖瓣疾病,医学课件,19,第一节 二尖瓣疾病,3. M型超声可观察二尖瓣瓣叶的活动曲线，二尖瓣C-D段呈吊床样改变，即收缩中、晚期或全收缩期向后低于CD连线大于2mm（图6-6）。由于M型超声只观测相对于超声束单平面方向的瓣叶活动而忽视心腔内邻近结构，探头位置和探测角度的改变很容易导致假阳性或假阴性的结果，因此不能单纯依
13、靠M型的标准诊断脱垂。,医学课件,20,第一节 二尖瓣疾病,4. MVP脱垂部位的确定 二尖瓣反流束通常呈偏心性，有规律地朝向脱垂对侧的左房侧：前叶脱垂反流束方向朝向后叶侧的左房后壁，而后叶脱垂反流束方向朝向前叶侧的左房前壁。CDFI不仅要观察反流束，还要注意MR反流起始处的加速血流（即PISA），因为反流口就位于反流束和加速血流之间。,医学课件,21,第一节 二尖瓣疾病,四、二尖瓣腱索断裂（ruptured chordae tendineae） 二尖瓣腱索断裂可继发于风湿性损害、心内膜炎、二尖瓣脱垂、心肌梗死、特发性主动脉瓣下狭窄（IHSS）、结缔组织疾病和外伤等，也可为自发性，自发性断裂以
14、后叶多见，常见于50岁以上的老年人。二尖瓣腱索断裂是急性重度二尖瓣反流的常见病因。 断裂的腱索失去对二尖瓣的支持作用，造成二尖瓣关闭不全、左室容量性负荷过重，病情严重者可发展成顽固性左心衰竭、全心衰竭。,医学课件,22,第一节 二尖瓣疾病,【超声心动图表现】 二尖瓣腱索连续中断，断裂可发生在腱索的近瓣叶端或近乳头肌端，也可在中部。轻型可表现为二尖瓣脱垂，重型可表现为连枷二尖瓣（flail mitral leaflet）。连枷二尖瓣的特征是受累瓣叶的瓣尖以180或更大的弧度呈甩鞭样运动，舒张期瓣尖朝向左室腔，收缩期瓣尖指向左房（图6-7）。临床上二尖瓣腱索断裂和二尖瓣脱垂常同时出现。彩色及频谱多
15、普勒显示二尖瓣反流的图像特征。,医学课件,23,第一节 二尖瓣疾病,五、二尖瓣瓣环钙化（mitral annular calcification） 二尖瓣瓣环钙化为老年性退行性病变，随年龄增长发病率增高，主要为钙盐沉着于二尖瓣瓣环或二尖瓣后叶和邻近左室后壁区域，使瓣环僵硬缩小，累及瓣体时使瓣叶活动受限造成瓣膜狭窄或关闭不全。二尖瓣瓣环钙化常合并主动脉瓣环钙化。 二维超声上二尖瓣瓣环钙化表现为局限的强回声区域，可散在分布或广泛累及二尖瓣瓣环和二尖瓣后叶（图6-8），严重钙化者可导致二尖瓣两瓣叶无法区分。以二尖瓣瓣环后叶区域的钙化为最常见。,医学课件,24,第二节 主动脉瓣疾病,一、主动脉瓣狭窄（
16、aortic stenosis；AS） 主动脉瓣狭窄由先天性和后天性引起。以后天性主动脉瓣狭窄常见，多由风湿性心脏瓣膜病和老年性退行性变引起。风湿性主动脉瓣狭窄大多合并二尖瓣病变，单纯主动脉瓣狭窄仅占本病的1020%。由于瓣膜增厚、僵硬、粘连、钙化使瓣膜开放受限，闭合不良。主动脉瓣狭窄使左室收缩期前负荷过重，最终导致室间隔及左室壁增厚。正常主动脉瓣瓣口面积为34cm2，正常开放时主动脉瓣叶开放幅度约为2cm，当瓣口面积下降约70才会出现明显的梗阻，患者主要表现为呼吸困难、心绞痛、心力衰竭、左室肥厚和晕厥。体征主要有主动脉瓣区可闻及粗糙、响亮的喷射性级以上收缩期杂音，常伴收缩期震颤。,医学课件,25,第二节 主动脉瓣疾病,【超声心动图表现】 1. 二维超声 常用左室长轴、主动脉短轴及心尖五腔等切面。显示主动脉瓣增厚变形、钙化僵硬呈强回声（图6-9）；主动脉瓣开放幅度小于15mm，瓣口面积小于15mm2；左室后壁与室间隔对称性肥厚，运动增强，后期心腔也可扩大；升主动脉狭窄后扩张，内径增宽。风湿性主动脉瓣狭窄中青年多见，多合并其他瓣膜病变，瓣膜损害以瓣尖瓣体为重；退行性瓣膜病多见于老年人，瓣膜损害以瓣环瓣根部为重。,
