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1、 病病 例例 分分 析析 参参 考考 答答 案案第三章第三章 呼吸系统疾病病例分析呼吸系统疾病病例分析病例分析一病例分析一（1）初步诊断：急性上呼吸道感染诊断依据：因突然高热，体温 39.5，伴头痛 6 小时，轻度咽痛及鼻塞。查体：急性面容，咽充血，扁桃体 I 度肿大，充血，无分泌物，（2）进一步检查：血常规检查（3）治疗：对症治疗 休息、降温、多饮水等；药物治疗 依据血常规结果给予合适用药病例分析二病例分析二（1）初步诊断：慢性阻塞性肺疾病（2）诊断依据：男性，65 岁。慢性咳嗽、咳痰、喘息 30 余年。 5 天前又因感冒，上述症状加重，同时伴有发热，咳痰带血丝，活动时胸闷，气短。有长期吸烟
2、史。查体：体温 38.0。双肺可闻及散在干性罗音，咳嗽后可减少。血常规白细胞总数 11.8x109/L，中性粒细胞 0.78。胸部 X 线摄片：两肺纹理增粗、紊乱，肺透亮性增加。（3）进一步检查：肺功能（4）治疗措施：对症治疗 氧疗、易消化饮食、停止吸烟；药物治疗 控制感染：合理使用抗生素，如阿莫西林、红霉素、环丙沙星、阿齐霉素等。支气管扩张剂应用。病例分析三病例分析三（1）初步诊断：支气管哮喘（2）诊断依据：女性，40 岁。鼻咽痒、打喷嚏及流清涕，继而胸闷气喘，呼吸困难。患者既往有“哮喘”史。查体：神清，端坐呼吸，口唇发绀，鼻翼扇动，颈静脉怒张，胸廓对称膨隆。双侧语颤触觉减弱。叩诊呈过清音。
3、两肺满布哮鸣音。（3）进一步检查：血气分析 胸片 血常规 特异性过敏原体外试验（4）治疗措施：对症治疗 氧疗、休息、保持呼吸道通畅；药物治疗 平喘药、抗炎药应用病例分析四病例分析四（1）初步诊断：肺炎（2）诊断依据：患者男性，17 岁，学生患者于 3 天前淋雨后出现发热，体温39，同时伴有寒战、胸痛、气短、咳嗽、全身肌肉酸痛。来诊前咳痰带血丝。查体：体温 39.2，呼吸稍促，唇有疱疹，无发绀。右上肺语颤增强，叩诊浊音，听诊呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音。（3）进一步检查：血常规 胸片（4）治疗措施：对症治疗；降温、休息、给易消化食物等药物治疗 控制感染，首选青霉素（若过敏可选红霉素） ，可用化
4、痰药物第四章第四章 心血管系统疾病病例分析心血管系统疾病病例分析病例分析一病例分析一（1）患者在输液中突发心悸、气促，不能平卧，咳大量粉红色泡沫痰，查体：心界向左下扩大，心尖区收缩期杂音，应考虑在心脏病基础上，因输液过多或过快，造成急性左心衰、肺水肿突然发作。（2）治疗以静脉使用快速利尿剂、洋地黄、血管扩张剂、减慢静脉输液速度、吸氧等为主。病例分析二病例分析二1.诊断与诊断依据：本病初步印象：高血压，高血压性心脏病，全心衰竭（心功能 3 级)。其诊断依据是：（1)有病因：高血压 10 年，控制不佳。（2)左心衰表现：劳力性呼吸困难，端坐呼吸 ，夜间阵发性呼吸困难 ，发绀，心动过速，呼吸急促，肺
5、部干湿性啰音，左心扩大。 （3)右心衰表现：水肿（踝水肿，重度水肿，指凹性水肿，体重增加)，胸腔积液，肝大，肝颈征阳性。（4)检查：左室舒张末容积(LVEDV) 60mm，射血分数（EF）为 35，B 型脑钠肽(BNP) 5700pg/ml。2.进一步检查：（1)血气分析：明确有无低氧血症。（2)冠状动脉造影：除外缺血性心脏病的可能。（3) 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：明确糖尿病诊断。3.治疗原则（1)限水限盐，监测体重。（2)利尿药：速尿（以每日体重能降 0.51kg 为宜，如口服差可静脉)。（3)强心药：洋地黄。（4)扩血管药：硝普钠或硝酸甘油。（5)抑制 RAS 系统的药物：ACEI
6、（或 ARB)，醛固酮拮抗剂。（6)抑制交感系统药物： 受体阻滞剂（7)降压药：如果应用利尿剂及 ACEI、 受体阻滞剂后血压仍不满意可加其它降压药，如 CCB 类。病例分析三病例分析三该病人具有以下特点:男性, 55 岁；有高血压家族史,患高血压病 6 年；有吸烟史；体型肥胖；化验血脂、血糖水平增高,有心脏扩大的改变。根据患者为高血压病患者，同时合并有多项心血管疾患的危险因素，预计未来 10 年发生心血管事件的可能性大于 20%，为高血压病的极高危患者，需要强化降脂治疗。根据 ASCOT 研究（降压降脂随机、对照、析因研究）和其他近期试验的结果，预防心脑血管事件首选他汀类药物治疗。本例患者使
7、用氨氯地平联合培哚普利降压，血压控制良好，使用阿托伐他汀进行心血管疾病的一级预防，阿托伐他汀治疗 4 周后血清 TC 和 LDL-C 水平仍未达标，血清 TG 水平仍较高(TG 3.61mmol/L)，而且该病人已经出现糖耐量异常，需要联合使用非诺贝特降脂治疗。加用非诺贝特治疗 4 周后血脂水平达标，未发现肌炎或肝损伤等不良反应。对于混合性的高脂血症患者，联合使用他汀及贝特类降脂药物是有效安全的。第五章第五章 消化系统病例分析消化系统病例分析病例分析一病例分析一（1）初步诊断：慢性胃炎可疑诊断依据：上腹胀痛，嗳气、反酸，餐后或熬夜后加重，无恶心和呕吐（2）进一步检查：胃镜检查，Hp 检查。（3
8、）治疗：消除病因：避免熬夜，注意劳逸结合，增加运动，饮食避免刺激的食物，多吃新鲜蔬菜、水果。药物治疗：根据幽门螺杆菌检查结果判断是否三联疗法或四联疗法。可选用抑制胃酸分泌的药物如西米替丁；促胃动力药，如多潘立酮、西沙必利等药物促进胃部蠕动；上腹疼痛时可用颠茄合剂。病例分析二病例分析二（1）诊断：胃溃疡伴上消化道出血；癌变可疑。诊断依据：胃溃疡伴上消化道出血诊断依据：反复中上腹隐痛 10 余年，餐后明显，曾行 X 线胃肠钡透发现“胃窦部龛影” ；近 1 年来疼痛发作频繁，无规律，经常有排黑便，服用雷尼替丁效果不明显。粪隐血阳性。癌变可疑依据：患者年龄大、胃病史长，药物治疗效果差，贫血、消瘦外观，
9、具体需实验检查结果才能确定。 （2）进一步确诊检查：胃镜检查及黏膜活检。（3）治疗方案：止血，抗溃疡治疗，实验结果出来再定是否需要手术治疗。病例分析三病例分析三（1）诊断：慢性肝硬化腹水。诊断依据：临床表现为腹部膨隆、尿少，全身黄染，厌食，恶心，全身乏力，精神萎靡。实验检查：肝功AST/ALT:104/60u/l、TP61g/L、ALB19g/L、A/G0.45g/L、PT22.1s，影像检查：B 超肝硬化失代偿、腹水大量。（2）进一步检查：做免疫学检查。（3）治疗：原发病的治疗：针对患者的原发病进行抗病毒、肝腹水的治疗方案应依原发病而定。基础治疗：给予患者绝对卧床休息和保健饮食治疗。饮食治疗
10、：补给低蛋白血症时应补充蛋白质及维生素；而对于严重肾功能和肝功能衰竭者，蛋白质则应有所限制，以碳水化合物为主；病例分析四病例分析四（1）诊断：急性胆囊炎，高血压，糖尿病诊断依据：急性胆囊炎的诊断依据：右上腹陈发性绞痛，可放射至右肩背部或右肩胛骨下角区，伴恶心、呕吐；胆囊区压痛明显，腹肌紧张。高血压诊断依据：有高血压病史，现在血压 BP178/102mmg。糖尿病的诊断依据：有糖尿病史。（2）进一步检查：腹部胆囊 B 超，空腹血糖、餐后 2 小时血糖。（3）治疗要点：先采用非手术治疗，患者卧床休息，禁食，补充营养及维生素、解痉镇痛，抗生素的应用，纠正水电解质和酸碱平衡失调，以及全身的支持疗法。待
11、检查结果出来再考虑是否需要手术治疗。病例分析五病例分析五（1）诊断：急性胰腺炎诊断依据：病前有饮酒病史；突发性的上腹急性、持续性疼痛，伴恶心，呕吐，发热等临床症状；T38.9，左上腹有压痛、反跳痛，腹肌紧张等体征；血清淀粉酶显著升高。（2）进一步检查：腹部 B 超。（3）治疗要点：患者绝对卧床休息，禁食和胃肠减压，监测体四大生命体征，维持水电解质平衡，可选用解痉镇痛药、抗生素应用、抑制胰酶活性、抗胆碱药能药物、H2 受体拮抗剂或质子泵抑制剂等。第六章第六章 泌尿系统疾病泌尿系统疾病病例分析一病例分析一初步诊断：急性肾盂肾炎诊断依据：全身症状明显；泌尿系统表现：膀胱刺激征，肾区压痛、叩击痛；血常
12、规检查白细胞总数及中性粒细胞增高；尿常规检查血尿、脓尿及白细胞管型。进一步检查：尿菌培养。治疗要点：多饮水、勤排尿，注意休息，清淡饮食，选择敏感抗菌素如喹诺酮类及氨基糖苷类等，疗程 2 周。病例分析二病例分析二初步诊断：慢性肾小球肾炎诊断依据：病史：蛋白尿、乏力、颜面浮肿 2 年；高血压、水肿、蛋白尿、血尿伴贫血；进一步检查：肾功能检查及肾病理活检治疗要点：注意休息、合理饮食；降压消肿，保护肾脏。病例分析三病例分析三初步诊断：肾病综合征诊断依据：肾病综合征是一种预后较差的肾脏疾患。典型者有“三高一低“表现，即：高度浮肿、大量蛋白尿、高血压及血浆白蛋白明显减低，该患者全身浮肿、尿中蛋白（PRO）
13、“+“，而血浆白蛋白只有 22.6g/L，表现较为典型；GLU（尿糖）阴性，说明肾损害并非糖尿病所致，另外尿中尚见较多量红细胞（RBC）和白细胞（WBC），表明泌尿系有一定程度的感染存在。进一步检查：肾功能检查；病理活检；血脂检查治疗要点：首选糖皮质激素；利尿消肿；减低尿蛋白。第七章第七章 血液系统病例分析血液系统病例分析病例分析一病例分析一诊断： 1.缺铁性贫血 2.月经过多原因待查 诊断依据：月经过多，面色苍白、头晕、乏力、心慌；查体可见贫血貌；化验示小细胞低色素性贫血，血清铁低。治疗原则： 1.去除病因：治疗妇科病； 2.补充铁剂。 病例分析二病例分析二诊断：再生障碍性贫血诊断依据：发热
14、伴皮肤瘀斑 1 周病史。皮肤瘀点和瘀斑。血常规：三系减少，网织红细胞计数减少，骨髓检查呈多部位增生重度减低，造血细胞明显减少，非造血细胞比例明显增高。治疗原则：支持治疗：防治出血和感染；针对发病机制治疗：免疫抑制治疗、促造血治疗、造血干细胞移植。病例分析三病例分析三诊断：过敏性紫癜诊断依据：接触新家具(可能为油漆)后出现下肢皮疹、右踝肿胀和下肢瘀斑，逐渐增多；双下肢行走时疼痛。查体：右踝部水肿，有压痛；右下肢伸侧可见 23 个紫红斑丘疹，略高出皮面，压之不退色。尿隐血 +，血常规示血小板计数 250109/L；粪便隐血阴性。治疗原则：卧床休息，积极寻找和去除致病因素，如控制感染，抗血小板凝集药
15、物，抗凝治疗和对症治疗。必要时可选用糖皮质激素和免疫抑制剂。病例分析四病例分析四诊断：急性白血病诊断依据：发热伴出血倾向；查体见前胸和下肢皮肤散在出血点，胸骨轻压痛，咽部充血，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿；实验室检查：Hb 95g/L，Ret 0.5%，WBC3.810 9/L，原幼细胞占 48%，PLT 30109/L；尿常规（-）；粪常规（-）。治疗原则：1.对症支持治疗：防治感染；2.化疗第八章第八章内分泌系统及代谢性疾病内分泌系统及代谢性疾病病例分析一病例分析一(1)诊断1.Graves 病2.甲亢性心脏病：心脏大，心房纤颤，心功能级(二)诊断依据1.Graves 病：病史：多食、
16、多汗、消瘦、怕热、肌无力、闭经、易怒。查体：心率快，脉压大，眼球突出，甲状腺肿大，有震颤及血管杂音。曾有 T3、T4增高和他巴唑治疗有效。2.甲亢性心脏病：有 Graves 病。劳累后心慌、气短明显，夜间有憋醒。心界稍向左大，心率 150 次/分，有脉搏短促，提示心房颤动。（3）进一步检查T3、T4、TSH 和 TRAb 和 TSAb 测定；心电图和超声心动图；血清电解质。（4）治疗1.抗甲状腺药物治疗。2.控制心衰：利尿，强心，扩血管。3.其他治疗：低盐、禁碘饮食和对症处理。病例分析二病例分析二1.诊断：糖尿病（2 型可能性大）诊断依据：肥胖患者，典型糖尿病症状:“三多一少”，有家族史。辅助检查：尿糖（+），空腹血糖 18mmol/L。2.进一步检查：血脂、GHbA1，治疗中随时监测血糖。3.治疗：遵循糖尿病五大治疗要点：饮食治疗、药物治疗、运动疗法、血糖监测及糖尿病健康教育。第九
