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1、,局部进展期直肠癌 术前辅助治疗,结直肠癌的发病现状,大肠癌的发病率近20年来在世界大多数国家呈上升趋势 大肠癌占我国恶性肿瘤死因的第4-6位 我国的大肠癌以直肠癌为主（约占60%） 我国的直肠癌以低位直肠癌多见，中、青年发病率高，发现时多为局部进展期，目前治疗效果欠佳。,直肠癌治疗的目标,提高直肠癌病人手术后长期生存率 降低术后局部复发 注重器官功能的延续，提高术后生活质量,5年存活率% A 肿瘤局限于肠壁，未穿透肌层 83 B 肿瘤穿透整个肠壁 64 C 淋巴结转移 38 D 远处转移 50%,直 肠 系 膜 全切除 （Total Mesorectal Excision,TME）,直肠癌外
2、科治疗进展,1908年，Miles中、低位直肠癌经典手 术 APR 30年代出现各种形式保肛手术 60年代吻合器的发明使保肛在技术上成为可能 手术后局部复发率居高不下 80年代提出侧方淋巴结清扫仍不能有效降低局部复发率，而且生活质量差,直肠癌外科治疗进展,1982年，Heald首次提出TME 局部复发率首次将此技术理论化证实降低局部复发的可行性和有效性,非TME12-20%,TME4%,TME相关应用解剖,直肠系膜肠系膜：两层腹膜包裹供给肠管血管、 淋巴管、神经、脂肪直肠是有系膜的：完整筋膜包裹血管、淋巴管、神经、脂肪,TME相关应用解剖,盆筋膜 直肠系膜后方直肠固有筋膜 骶 骨 前 方 骶前
3、筋膜（Denonvilliers）内含：上腹下神经下腹下神经（交感）骶骨侧孔盆腔神经（副交感） 二层筋膜在第4骶骨水平汇合-骶骨直肠韧带 在直肠二侧汇合覆盖于直肠中动脉、表面,TME相关应用解剖,盆筋膜 直肠前方：（又称）Waldeyers筋膜男：直肠与精囊腺、前列腺和尿道之间女：直肠与子宫颈和阴道之间 直肠侧方：覆盖于直肠中动脉与后方筋 膜形成直肠侧韧带,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,TME手术要点,直肠后方：直视下沿骶前筋膜与直肠固有筋膜之间锐性分离； 保护盆腔神经及盆腔神经丛； 切除标本的盆腔脏层筋膜完整无损； 中低位直肠癌不论肿瘤远端的肠壁切除多
4、少，其远端系膜应完全切除（超过骶骨直肠韧带，达肛提肌表面水平）,TME手术要点,高位直肠癌远端直肠系膜切除在肿瘤下方5cm; 直肠侧方应在侧韧带根部切断； 直肠近端系膜在肠系膜下动脉距离腹主动脉1cm处切断。,Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectum excision 全直肠系膜切除术,from Heald & Goligher,Surgical treatment of rectal cancer High mesorectum excision 直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,TME与传统手术方
5、式的区别,避免钝性分离，直肠固有筋膜撕裂，使肿瘤细胞脱落，形成种植性复发； 盆腔神经丛损伤，导致术后性功能和排尿功能障碍； 系膜切断与肠壁同一水平，使转移灶残留。,直肠癌向远端的扩散和转移,1910年，Handley，直肠癌沿肠壁向远端扩散可达5cm切除5cm标准 近年研究，远端扩散很少（4-10%1cm） 若1cm，无论何种手术，预后都差（pollet et Nicholls:1.5cm=no5y. Surival） 直肠壁内向远侧转移局限于0.5cm以内，远侧系膜内微小转移，可以达4cm以下（Heald）,Surgical treatment of rectal cancer High m
6、esorectum excision 直肠系膜高位切除术,from Heald & Goligher,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,Quirke Lancet 1986; ii 996-9,Total mesorectal excision 全直肠系膜切除术,Extension of cancer up to 5 cm below tumor in 20%,Scott Br J Surg 1995, 82 : 1031 Hida J Am Coll Surg 1997, 184 : 584,TME技术对局部复发的影响,传统手术，局部复发率10-30% H
7、eald, n=152 远端切除 局部复发 n=42 1cm 4(3.6%) Arbnam， 传统 19%, TME 6% Mcfarlane, 传统+放疗 +化疗 TME21% 13.5% 5%,TME技术对局部复发的影响,Aitken, n=64 dixon miles 局部复发52 12 0 Carvalho,n=51 26 20 1(1.4%),Surgical treatment of rectal cancer Total mesorectal excision Results 全直肠系膜切除术 结果,n stage LR survival( 5 years) HEALD (199
8、8) 405 II-III 3% 80% ENKER (1995) 246 II-III 7% 74% LAVERY (1997) 666 I-II-III 10% 76% ZAHEER (1998) 514 I-II-III 7% 65% HAVENGA (1999) 1411 I-II-III 9% 75%,Surgical treatment of rectal cancer Genito-urinary function 泌 尿 生 殖 功 能,Function after TME Havenga 1996M60years F(n=45) (n=37) (n=54) sexual fu
9、nction normal 80% 35% 60% erectile dysfunction 11% 30% orgasms 96% 76% 91% pain during intercourse 29% urinary function : incontinence 0% 0% increased frequency 16% 20% difficulty to void 12% 10%,影响术后局部复发的因素,Reynolds,TME标本包膜切缘 (+) 40% (-) 3-8% Enker,TME，APR LN(+) 15-21%，LN(-) 5.4%,影响术后局部复发的因素,TME技术的
10、应用可以明显降低术后复发率努力提高直肠癌的早期诊断更为重要,NIH20世纪90年代 (标准辅助治疗),手术后:放疗+化疗 / 期全身辅助化疗淋巴结阳性淋巴结阴性-高危人群,结直肠癌高危因素,淋巴结（+），检测数6月或大剂量CF，对生存期没有益处。,免疫治疗,自体瘤细胞疫苗(BCG) 肿瘤相关抗原疫苗 单克隆抗体接种 通过免疫刺激提高对肿瘤的免疫反应,基因治疗,纠正单纯基因缺陷 定向病毒酶前体药,放疗,辅助性治疗,随机临床试验,术后放疗+化疗 NSABP R-01 单纯手术术后单用放疗 控制局部复发术后单用MOF OS和OFS提高,NSABP R-02 术后单用化疗n=700 局部复发率8%VS
11、13%术后放疗+化疗 OS和DSF没有差别,NSABP R-03 术前放、化疗术后放、化疗1年时分析 OFS 无差别并发症保肛率增加1999年因收集病例困难停止,美国肯塔基医学中心研究机构(1997年)随机抽取431名直肠癌病人(Dukes B2、C期)，对比术前(260病人，总量4500 6000cGy)及术后(171病人，总量4500 cGy)放疗病人术后复发率及生存率之间的差别，长期随访后，得出以下结论 ：,术前放疗对增加扩约肌保存手术的临床实验：,纽约癌症中心(1998年)报道的36例、期浸润性直肠癌病人，肿瘤平均距肛缘4cm，按术前临床评价，均需行腹-会阴切除术，行大剂量术前放疗（5
12、040 cGy）后 77%的肿瘤病人肿瘤降期，实行保留肛门的直肠癌根治术 ； 5年生存率64% ； 85%的病人括约肌功能良好 。,临床实验证明：,意大利癌症研究机构(1995年)随机选取64名直肠癌病人（50名期，14名期）接受术前放、化疗：放疗180cGy/天，总量3780cGy；化疗采用5-Fu 1000mg /m2/天，放疗第一至四天24小时持续静脉给药 ，丝裂霉素10mg/ m2/天，放疗第一天24小时持续静脉给药 ： 39%的病人降为临床期或无瘤 ； 61%病人肿瘤体积下降50%以上 ； 8%病人术后镜下无瘤 。,2. 美国癌症研究机构(1995年)随机选取58例直肠癌病人(46名
13、期，12名期)，使用相同方式及剂量的术前放、化疗 ： 41%的病人降为临床期或无瘤 ； 65%病人肿瘤体积缩小50%以上 ； 9%病人术后镜下无瘤； 3年无复发、无转移率分别是95%、93% 。,加拿大多中心回顾性研究,279 例-期可切除直肠癌术前放疗（41.6 Gy），1W后手术 250 例可评价，中位随访时间 39 月 结果： 5-年局部控制率（LCR）91.7%、 总生存率（OS）59.6%、 无复发率（FDR）71.5%， 38% 的患者降期,Coucke P.A.,et al. Radiotherapy and Oncology,2006,79:5258.,回顾性研究 Danish Colorectal Cancer Group South, Denmark,50例局部 进展期RC,术前CT+RT,术前腔内 短距离RT,手术,Tumor Regression Grade(TRG) grading system,结论:传统 RT 结合腔内短距离 RT ,具有较高有效率,Jakobsen A,et al. Int J Radiation Oncology Biol Phys,2006,64(2):461465.,
