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1、*市人民医院创三甲 迎评冲刺阶段工作安排,*市人民医院 *,1,我院三甲评审的期限,期限：2015年11月底完成省卫计委组织的三甲评审。目前只剩下70天的时间！ 省政府的要求 省卫计委的要求 也是市委市政府的要求。 我院创三甲工作进入最后70天的“迎评冲刺阶段”。,2,任务繁重，时间紧迫，从何下手,迎评冲刺阶段 我们该做什么？该怎么做？,3,创三甲冲刺迎评阶段工作的 主要内容,第一部分，实施步骤 第二部分， 具体措施 第三部分，迎评策略 第四部分，部分核心条款集中部门的工作。,4,第一部分，实施步骤,5,6,8,第二部分，具体措施,10,第二部分，具体措施,一，明确评审达标的目标任务：消灭D，
2、确保C，力争A。 责任科室要明确本科室各个条款的目标任务。 D级条款需要院长办公会决定，否则不能放弃。 各个条款要力争达到更高级别，A级。,11,第二部分，具体措施,二，明确分工，同时又密切协作： 多科协作条款是目前开展相对滞后的条款，但是多科协作是三甲考评的重点，要实现科室间无缝对接，需要密切协作。,12,第二部分，具体措施,三，创三甲奖惩办法依然有效： 我们的奖惩办法是按照任务完成进度制定的，奖惩跟着进度走，跟着任务走。,13,第二部分，具体措施,四，发扬奉献精神，加班加点，苦干巧干，为创三甲比贡献! 周末需要加班 晚上也要进行培训与考试 希望大家克服困难，顾全大局。,14,第三部分，迎评
3、策略 一，医疗质量的持续改进(PDCA) 二，加强“三基”理论、专业基本技能操作、急救技能、培训，严格考核。 三，“应知应会”人人知晓，应急预案演练个个过关。 四，迎评注意事项,15,第三部分，迎评策略,一，医疗质量的持续质量改进(PDCA),16,一，医疗质量的持续改进(PDCA),1，医疗、护理、院感、药事、后勤服务、设备管理、职能部门的持续质量改进,按照PDCA的理念，体现“以病人为中心”的宗旨。,17,1，医疗、护理、院感、药事、机关职能部门“以病人为中心”的持续质量改进。,1.1，按照PDCA循环序进行持续质量改进，一定要提供原始资料。 P(计划)：制度建设： 科室层面的制度：目前我
4、们做的不够，在本周必须完成。 医院层面的制度：本周全部以红头文件形式下发。,18,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,D（执行）： 学习培训：有计划：年计划，月计划 有课件: 有签到：缺席人员名单。80%以上。有会场照片: “核心条款”均提供照片有试卷及评分： 有执行登记本：如非计划再手术报告登记本,19,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料,D（执行）： 有应急预案的演练：消防应急预案：全院各个科室员工特殊部门如手术室、ICU、血透中心的火灾应急预案演练尤为重要。患者跳楼事件的应急预案演练：你说的流程和护士长说的，护理部主任说的一致吗？,20,1.1，按照
5、PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料,D（执行）： 停水、停电事件演练： 大批量病人的应急预案：人事科知道吗？后勤物业知道吗？院感爆发事件的应急预案：护理人员知道吗？,21,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,C(检查)：分为两个层面的检查，体现院科两级质量管理。 科室层面检查：质控小组，至少6个月 医院层面检查：质控科或者自己的主管部门。至少近6个月 科室和职能部门检查的数据的一致性：相互沟通，职能部门指导科室开展持续质量改进，数据共享。,22,1.1，按照PDCA的程序进行持续改进，提供原始资料。,A(整改):院科两级。体现的是持续质量改进,23,1.2，提供2-3
6、个持续质量改进案例或更多,24,1.2，提供2-3个持续质量改进案例或更多,这是每个科室都要准备好的 案例适当分布在不同的条款：临床医技科室不要集中在某一条款。 相应的职能部门和三甲办备案 怎么提供案例？,25,怎么提供案例？,1.2.1 ，案例以核心条款为主：没有核心条款的，自选，报职能部门备案。 1.2.1，以统计数据说话： 提供统计学数据： 第七章质量指标，安全指标为主。 没有质量、安全指标的部门：自选，报职能部门备案（数据一致）。,26,怎么提供案例？,1.2.3，采用质控工具：鱼骨图，柱状图等。,27,1.3 ，提供统计数据，以事实说话：,28,1.3 ，提供统计数据，以事实说话,哪
7、些统计数据？第七章统计学评价：医院运行指标质量指标安全指标 我们采用的PDCA的案例，一般都要是在第七章有统计数据要求的。没有要求的怎么办？自选。,29,第七章 日常统计学评价 第一节 医院运行基本监测指标第二节 住院患者医疗质量与安全监测指标第三节 单病种质量指标第四节 重症医学（ICU）质量监测指标第五节 合理用药监测指标第六节 医院感染控制质量监测指H:第七章.日常统计学评价.doc,30,1.4 ，使用质控工具进行持续质量改进：,31,1.4 ，使用质控工具 进行持续质量改进：,排列图 控制图 鱼骨图 散布图 柱状图 等等,32,1.5，资料盒准备：,33,1.5，资料盒准备：,1.5
8、.1，按照各个条款准备：资料盒命名示范手术安全核查和手术风险评估制度与流程+“3.3.3.1”,34,1.5，资料盒准备：,1.5.2，优先按照各个要素的顺序叠放：从C级开始，然后B级的资料，最后A级的资料。 各个要素按照每轮PDCA的顺序叠放各种资料； 每轮PDCA循环又按照时间顺序叠放。,35,1.5，资料盒准备：,1.5.3，核心条款都准备所有红头文件和PDCA质量改进的原始资料： 有的资料在很多地方都需要的，如果不是核心条款，可以在资料盒里注明存放位置。 见:资料盒-手术安全核查和手术风险评估制度与流程+“3.3.3.1”。,36,1.5，资料盒准备：,1.5.4，科室制定的相关制度、
9、流程等文件，格式、字体、字号统一按照三甲办要求制定：,37,2，病历质量与病案首页质量,38,2，病历质量与病案质量,2.1病历质量： 2.1.1，运行病历质量要严格按照有关要求进行：薄弱环节（核心条款落实不到位） 输血管理制度在病历中的体现（输血治疗病程记录，申请资格？） 住院超30天患者病程记录 非计划再手术报告制度 各种讨论记录不规范,39,2.1病历质量：,2.1.2，规范各种登记本： 交班本（没有白班交班，未按规定交班，如危重、手术等病人无交班） 非计划再手术登记本 不良事件报告登记本 死亡讨论登记本 疑难危重病例讨论登记本 业务学习记录本 危急值登记本,40,2.1病历质量：,2.
10、1.3重点保证抽检病历质量： 2.1.3.1，哪些是重点抽检病历： 死亡、危重疑难病历，三类、四类手术，绿色通道管理（六大病种），“五衰”病历 跨学科诊疗病历，恶性肿瘤病历，多重耐药菌感染病历， 医院前18位、科室前5位病种病历，单病种、临床路径病历，,41,2.1.3.1，哪些是抽检病历：,纠纷病历，住院时间超30天病历，非计划再手术病历，非预期重返ICU病历，30天内再入院病历，输血量超过1600ml病历，高额费用的病历，手术并发症病历，护理并发症病历，,42,2.1.3.1，哪些是抽检病历：,运行病历：当天手术或者当天出院病历 门诊病历 急诊病历 各种检查、治疗申请单,43,2.1.3.
11、2怎样保重抽检病历的质量？,44,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,组织高水平的人员重点筛选病历：选出近三年的 “重点抽检病历” 确定责任人：责任到管组医师或者科主任。,45,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,3，定期完成审查： 要求在规定时间内将审查合格的病历交给科主任。 同时将不合格的病历等记基本信息交给科主任，二类病历均报登记造册（姓名，住院号，第一诊断，属于重点抽检的那类病历，是否合格）。,46,2.1.3.2怎样保重抽检病历的质量？,4，杜绝丙级病历：对发现的病历病历严惩不贷。 5，实行责任追究：按照奖惩办法追责。,47,2.2，病案首页质量,48,2.2，病案首页质量,
12、2.2.1填写错误，是一个突出的问题： 主要诊断， 手术名称， 病例分型（CD型病例比例），,49,2.2，病案首页质量,怎么办？ 病案室组织我院经过培训并取得资质的病案管理人员（3名），下科室辅导、讲课： 必要时组织全院培训。 。,50,2.2，病案首页质量,2.2.2，ICD编码错误的问题： 对重点抽检病种进行复核（自查或他查） 可以请暨南大学等上级医院专家审核， 科室加强管理，对有疑问的编码进行“会诊”，不要随意编写。,51,二，加强培训，人人过关。,52,自评检查组,为了保证我院三甲评审自评检查、培训演练等各项工作有条不紊开展，医院成立了“创三甲医院自评检查组”。于2015.9.21下
13、发文件。,53,创三甲医院 自评检查组人员名单,（一）医疗组 组 长：王步云、李志忠 副组长：徐建国 组 员：刘胜初、李子彬、何锦照、李金锋、黄双英、黄素珍、陈立毅、黄东惠、黄晓琴、陈雁威、钟小劲、叶钧强、黄丹丹、赖文杰、吴新略 下设4个小组：,54,第1小组：医、技、护三基理论培训与考核,第1小组：医、技、护三基理论培训与考核 组 长：刘美玲、李子彬 组 员：袁秋影、钟小劲、赖文杰、张晓敏、吴新略、黄燕琴 挂组院领导：李志忠,55,第2小组：临床、医技组技能操作培训与考核,第2小组： 组 长：刘胜初 组 员：吉伟青、丁美祥、钟小劲、杨龙峰、刘 丹、何金、周俊杰、张毅锋、乐建华、司丕成、张广云
14、、于红涛 挂组院领导：徐建国,56,第3小组:应知应会内容考核,组 长：李金锋 组 员：李丽霞、赖志权、李浩云、嵇晓红、骆华莲、王军、杨龙锋、刘丹、李克红、连文喜、黄展坤、徐春来、丁美祥、黄春忠、吴新略、张龙生、吴峰 挂组院领导：李志忠,57,第4小组：负责病历质量及其他医疗文书检查,第4小组： 组 长：何锦照 副组长：陈雁威 组 员：李子彬、刘胜初、周 宁、黄素珍、黄双英、袁秋影、黄丹丹、叶钧强、钟小劲、司丕成 挂组院领导：王步云,58,（二）院感护理组,组 长：党小伍、王步云 副组长：刘美玲、肖琴、赖志权 组 员：黄晓琴、袁秋影、嵇晓红、陈辉红、李 湘、何锦照、叶钧强、黄松彬、曾辉云、冯青
15、、贺金梅、陈运英、黄燕琴、邹雪峰、陈法聪,59,下设护理技能操作培训与考核,下设护理技能操作培训与考核组： 组 长：刘美玲 副组长：袁秋影 组 员：魏 玲、贺金梅、何 丽、刘 宁、陈嫣红、冯 青、李华珍、黄松彬、魏玉萍、马迪迪、何玉菜、罗武蓉,60,（三）行政后勤组,组 长：黄建斌、黄爱萍、谢景来 副组长：谢贤生、赖志权、张惠琴、黄海、廖葵英 组 员：陈辉红、李浩云、陈 芳、刘子枢、刘业奇、彭俊彪、邱敏、王仲姮、伦美英、何锦照、黄晓琴、叶钧强、陈战辉、叶秋生 下设3个小组：,61,第1小组：应急预案演练考核组,组 长：谢贤生 组 员：刘子枢、黄 海、赖志权、徐福兴，彭俊彪、袁秋影、周宁、钟小劲
16、、赖文杰、吴峰、卓炫彬、冯 青、贺金梅 挂组院领导：黄爱萍,62,第2小组：,第2小组：负责检查医学装备及物资采购、管理、财务物价、后勤保障管理 组 长：赖志权、黄海、廖葵英 组 员：刘子枢、陈辉红、伦美英、邱 敏、王仲姮、刘业奇、陈战辉、叶秋生、张龙生、李广珍、甘慧 挂组院领导：黄建斌,63,第3小组：负责检查医德医风,组 长：张惠琴、周宁 组 员：李浩云、刘业奇、甘靖国、赖文杰、骆华莲、欧阳正兰、吕佳玲 挂组院领导：谢景来,64,二，加强培训，人人过关,1，三级理论，三基基本技能操作 2，应急预案演练： 3，迎评分工、流程制定；接待流程及分工 4，各个核心条款及新制定的制度、重要制度 5，服务礼仪培训（窗口部门）,
