第一类医疗技术定期评估审核申请书

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1、1 医院医院 第一类医疗技术定期评估审核申请书第一类医疗技术定期评估审核申请书 申请科室：科申请科室：科 申请时间：年月日申请时间：年月日 医务科 制 2 填表说明 一、本表所称医疗技术是指我院开展的第一类医疗技术目录。 二、本表注明“科室情况”由各科室负责人以电子文档方式填 写，规定时间内上报医务科， “审核结论”由相关部门填写，医 务科统一打印。 三、如因内容较多，表格不够时，可自行添加单元表格。 四、填写人须保证所填写内容真实、确切。 五、对本表如有疑问请联系医务科。 3 一、申请科室基本情况 （一）科室负责人 姓 名性 别出生年月 毕业院校专业 最高学历 工作年限 职 称获得时间 职

2、务专 长 工作 简历 时 间进修地点进修专业 进修 学习 情况 个人专业工作简述： 4 （二）学科人员 总人数硕士本科专科及以下学历 结构 姓 名性别年龄学历职 称专 业进修情况 主 要 人 员 情 况 6 （三）科室专用设备、实施 病室（ ）个病床（ ）张 场所名称面积（平方米） 场 所 情 况 其 他 场 所 情 况 设备名称型号及厂家数量（台） 西门子双排螺旋 CT SOMATOMSPIRIT 型，上海西门 子公司 1 DR 摄影机HTKT-FC50 型，北京华通1 胃肠机PLD5000 型，珠海普利德1 专 用 设 备 情 况 7 （四）已开展医疗技术情况 技术名称开展时间（年）工作量（例/年）是否发生相关医疗事故 X 线检查 X 线透视检查 普通透视 食管钡餐透视 床旁透视与术中 透视 X 线摄影 牙片 数字化摄影(DR) X 线造影 T 管造影 静脉泌尿系造影 逆行泌尿系造影 肾盂穿刺造影 膀胱造影 阴茎海绵体造影 输精管造影 窦道及瘘管造影 X 线计算机体层 (CT)扫描 X 线计算机体层 (CT)平扫 X 线计算机体层 (CT)增强扫描 临床操作的 CT 引导 核磁共振 （MRI）扫描 6 二、审核结论 （一） 、医务科审核意见： 签章： 年 月 日 （二）医疗技术管理委员会审核意见： 签章： 年 月 日