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1、急性心衰患者的急救与护理,1,脉管系统,脉管系统包括心血管系统和淋巴系统两部分。 心血管系统由心、动脉、毛细血管和静脉组成，淋巴系统由淋巴管道、淋巴器官和淋巴组织组成。,2,血液循环,心通过有节律地收缩和舒张，推动血液在血管内循环流动，根据血液循环的途径不同，可分为体循环和肺循环。两个循环同时进行，彼此想通。,3,心脏生理,心脏主要由心肌构成，其生理功能是泵血，即把静脉中压力较低的血液输送到压力较高的动脉内，为血液循环提供动力。,4,急性左心衰,概念：急性左心衰是指由于急性的严重的心肌损害或突然加重负荷，使心功能正常或处于代偿期得心脏在短时间内发生co显著降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血综
2、合征。临床以急性左心衰较为常见，是严重的急危重症。,5,心衰,定义：引起肺循环充血而出现急性肺淤血、肺水肿并可伴组织器官灌注不足和心源性休克的临床综合征 病因：急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加重。 病理生理：造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加。 分类：急性左心衰：肺水肿、心源性休克急性右心衰：急性右心室心肌梗死、大块肺栓塞非心源性心衰,6,急性左心衰,病因：心脏解剖或功能的突发异常，是co急剧下降和肺静脉压突然升高均可发生急性左心衰竭。 1.与冠心病有关的急性广泛前臂心肌梗死、乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2.感染性心内膜炎引起的瓣
3、膜穿孔、键索断裂所致急性反流。 3.其他：如高血压心脏病血压急剧升高，在原有心脏病基础上出现快速性心律失常或严重缓慢心律失常；输液过多过快等。,7,急性左心衰,发病机制：心脏收缩力突然严重减弱，或左室瓣膜急性反流，co急剧减少，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流不畅，导致肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高是血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。肺水肿早期可因交感神经激活，血压升高，但随病情的持续进展，血管反应减弱，血压逐步下降。,8,急性左心衰,诱因：1.慢性心衰药物治疗缺乏依从性 2.心脏负荷过重3.严重感染，尤其是肺炎和败血症4.严重心律失常5.严重颅脑损伤，大手术应激6.心肌
4、缺血7.使用对心功能有抑制的药等8.高心排血量综合征（甲亢、贫血）9.支气管哮喘，肺栓塞，肾功能减退,9,急性左心衰：临床表现,急性肺水肿：肺循环压力升高肺充血可引起1.严重呼吸困难，端坐呼吸，烦躁不安伴恐惧感2.咳嗽，咳粉红色泡沫痰3.听证心律快，心尖部可闻及奔马律，两肺布满湿罗音及哮鸣音,10,急性左心衰：临床表现,心源性休克：co下降外周脏器组织灌注不足引起1.持续低血压，收缩压降至90mmhg以下，原有高血压的患者收缩压降低60mmhg以上2.组织低灌注状态可有：皮肤湿冷、苍白和紫绀；心动过速；少尿或无尿；烦躁不安，神志恍惚，反应迟钝甚至昏迷；血流动力学障碍，低氧血症与代谢性酸中毒,1
5、1,急性左心衰的治疗抢救措施,1.降低前负荷： 坐位 双腿下垂 四肢轮流绑扎快速利尿 血管扩张剂 2.氧疗：有效的保持气道开放，立即给予高流量吸氧（6-8L)。加入20%30%的乙醇湿化，以降低肺泡及气管内泡沫的表面张力，是泡沫破裂，改善肺通气。,12,急性左心衰的治疗抢救措施,3.快速建立多通道：遵医嘱用药 （1）镇静：吗啡皮下或静推可减轻病人烦躁不安，减轻心脏负 荷。伴颅内出血、神志障碍、慢性肺部疾病时禁用。 （2）强心剂：西地兰静脉缓推，近期使用过洋地黄药物的病人，因注意洋地黄中毒。重度二尖瓣狭窄病人禁用，急性心肌梗死24h内一般不宜使用。 （3）平喘：静滴氨茶碱，可缓解支气管痉挛，并兼
6、有一定的正性肌力和扩张血管利尿作用。 （4）糖皮质激素：地塞米松或加强龙静滴，可降低外周阻力，减少回心血量，减少肺毛细血管通透性从而减轻肺水肿。,13,急性左心衰的护理措施,吸氧：给予高流量吸氧，6-8L/min。病情特别严重者可用机械通气。 保持呼吸道通畅：协助病人咳嗽、排痰，以保证呼吸道通畅。观察咳嗽情况、痰液性质和量 饮食：应摄取高营养、高热量、少盐、易消化清单饮食，少量多餐，减轻心脏负担，避免进食产气食物 病情检测：严密观察病人呼吸频率、深度，意识，精神状态，皮肤颜色、温度和血压变化。检测血气分析。记录出入量 保证病人充分休息：协助病人取坐位，双腿下垂，以利于呼吸和减少静脉回心血量，从
7、而减轻心脏负担。注意防止静脉血栓形成和皮肤损伤。 心理护理：给予精神安慰，减轻焦虑和恐惧感 用药护理：遵医嘱用药，严格控制输液滴数,14,急性右心衰概念,急性右心衰是指由于某些原因，使右心室心肌收缩急剧下降或右室的前负荷突然加重而引起的有心排血量急剧减低所致的临床综合征。 急性右心衰竭多见急性大片肺梗死和急性右室梗死。由于急性右心功能不全不全具有其独特的特点，在临床处理上与左心功能不全有明显差异，所以早期临床诊断和正确处理右心衰竭有着重要的意义。,15,急性右心衰临床表现,动脉系统低灌注 （1）低血压状态：低血压及心动过速，尚无周围循环衰竭表现。 （2）心源性休克：血压显著下降伴尿少（20ml
8、/h)及外周循环衰竭的表现,如四肢湿冷、冷汗、神智恍惚、烦躁不安或反应迟钝。 急性右心室扩张征象 （1）功能性三尖瓣关闭不全；胸骨左缘34肋骨收缩期杂音，右心衰竭控制后此杂音可明显减弱或消失 （2）右心室收缩是血液反流至右心房，出现正性颈静脉搏动及收缩晚期肝脏扩张性搏动。但右心室收缩力显著减低时，此征不明显,16,急性右心衰临床表现,外周静脉淤血征象 （1）颈静脉怒张，肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性 （2）kussmaul征阳性：吸气时颈静脉怒张更明显 （3）急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷试胆绞痛 （4）发绀：属血液瘀滞引起的周围性发绀，肺梗死伴显著低氧血症时呈混合性发绀,17,急性右心衰临床表
9、现,消化道淤血引起食欲不振、恶性、呕吐。 肾脏淤血引起尿少、夜尿多、蛋白尿及肾功能减退。 肝脏淤血引起上腹饱满、疼痛，肝静脉反流现象可伴黄疸及血清谷丙转氨酶增高 静脉怒张 下垂性水肿 胸水、腹水,18,急性右心衰鉴别诊断,支气管哮喘：多见于青少年，多又过敏史，肺部听诊以哮鸣音为主，支气管扩张剂有效 心包积液、缩窄性心包炎：都可有颈静脉怒张，静脉压增高，肝脾肿大，但心包积液及缩窄性心包炎尚表现为心尖搏动弱，心音低，并有奇脉 急性左心衰：以呼吸困难为主要症状 肝硬化：两者都可引起腹水，但肝硬化无腔静脉压升高，无颈静脉怒张及肝颈静脉反流征阳性等,19,急性右心衰病因,急性右室心肌损害：急性大面积右室
10、梗死 急性右室后负荷增高：如大片肺梗死 急性右室前负荷增高：如大量快速静脉输血、输液,20,急性右心衰治疗,与急性左心衰不同，急性右心衰的病因治疗十分重要。由于发病原因不同，尽管有相似的临床表现，但临床处理截然不同 急性右室梗死 急性右室大面积梗死伴有急性右侧心力衰竭的特点：右室收缩压减低，急性右室扩张，心包内压相应增高，致左室舒张末容量及心排出量减少，严重时可出现急性体循环脏器淤血 （1）扩容治疗 快速静脉滴注低分子右旋糖酐，以提高右室到左心房的血流压力梯度，特别还在急性右室扩张时，可使血液通过低阻力的肺血管床，增加左室的舒张充盈，以提高心排出量和恢复动脉血压。,21,急性右心衰治疗,（2）
11、禁用利尿剂 因利尿剂有可能加重循环障碍和左心的底排 （3）广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高的处理 同时存在广泛左室梗死而左室充盈压和左房压明显增高者，则不宜盲目扩容而导致急性肺水肿。此时若动脉血压不低，可小心给予血管扩张，同时扩容。 （4）充分提供前负荷（扩容）而血压仍低者处理 在充分提供前负荷而血压仍低者，可适当给予升压药,22,急性右心衰治疗,急性大块肺梗死 （1）吗啡：镇静 （2）吸氧：给予高流量吸氧（6-8l/min） （3）溶栓治疗 一旦确立诊断，应尽早给予溶栓治疗。 （4）肝素治疗 用药期间检测凝血原时间，使之延长正常对照的1.52倍。,23,急性右心衰护理,避免诱因：感染
12、是诱发心衰的常见原因，所以慢性心衰患者无论何种感染，均需早期应用足量的抗生素。有些体弱患者感染时症状不典型，体温不一定高，仅表现食欲不佳、倦怠等， 合理饮食：其原则为低钠、低热量、清淡易消化，足量维生素，适量脂肪，禁食烟酒。应少食多餐，因饱餐可诱发或加重心衰 合理用药：应严格按医嘱用药。并应熟悉常用药物的副作用，这样有利于不良反应的早发现、早处理 合理休息：休息是减轻心脏负荷的重要方法，可是机体耗氧明显减少，急性期和重症心衰时应卧床休息 心理护理：心衰患者常年卧床，易产生“累赘”感，对生活信心不足，同时又害怕死亡。因此，应多关心体贴，使患者保持良好的心情。 皮肤护理：可为患者定时按摩、翻身，护理动作应轻柔，防止皮肤擦伤。对水肿严重的患者皮肤应加强保护,24,左心衰与右心衰的区别,病理生理 临床表现 治疗,25,T,H,A,N,K,S,26,
