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1、肱骨髁上骨折 (肱骨远端骨折),山西医科大学第二医院 骨科 郭振业,无论技术与内植物多先进，肱骨远端骨折仍旧面临着挑战。损伤常常包括关节内的粉碎性骨折，且很多发生在有骨质疏松的老年患者身上。关节功能常常因为僵直、疼痛和无力而减弱。这种骨折愈合后很少有“正常”的肘关节。,概 述,肱骨髁上骨折,多见于儿童，男多于女、左多于右骨折部位的形态结构：力学上弱点肱骨髁上的前倾角、携带角的临床意义认识肘部的神经血管关于骨折的预后,肱骨髁上,肱骨髁上骨折,是骨密质与骨松质交界处是应力弱点,形态上：由圆柱形转变成三棱扁平形,肱骨髁上骨折系指肱骨远端内外髁上方的骨折，以小儿最多见，占儿童肘部骨折的30-40，好发
2、年龄为5-12岁。肱骨髁上系指肱骨下端内外两髁之上2厘米松质骨与坚质骨交界处。该处前后扁薄而内外宽，呈鱼尾状，这是易在此处折断的原因之一。此外，肱骨下端向前倾斜，偏离肱骨干长轴成25-40度的前倾角，这也与该处易发生断裂有密切关系。,松质骨,皮质骨,力学上的薄弱点,肱骨髁上骨折,肱骨髁上骨折,前倾角测量,骨折整复的标准，影响屈肘的角度,肱骨下端参与肘关节构造，有两个生理角度： a.与肱骨纵轴形成向前的前倾角：30度-50度。 b.与前臂纵轴呈10度-15度的携带角。骨折移位可使此角改变而呈肘内翻或肘外翻畸形。,携带角 男510 女1015 ,肱骨髁上骨折,携带角,携带角X线测量,肱骨髁上骨折,
3、肘内翻畸形,携带角 男510 女1015 ,携带角,骨折近端易损伤AV,肱骨髁上骨折,肱动脉和正中神经从肱二头肌肌腱膜下通过，桡神经通过肘窝前外方并分成深、浅两支进入前臂，故肱骨髁上骨折易受挤压或被刺伤而合并血管、神经损伤。,病因病机,多因间接暴力所致，如爬高墙、攀树跌下等。,分型,1.伸直型骨折（90%） 2.屈曲型骨折 3.粉碎型骨折,1.伸直型骨折,在伸肘或微屈位跌倒，手掌先触地，暴力自地面向上经前臂传达至肱骨髁部，将肱骨髁推向后上方，由上而下的重力将肱骨干推向前方，使肱骨髁上骨质薄弱处发生骨折，骨折线由前下方斜向后上方，骨折近端向前移位而远端向后上方移位，骨折处形成向前或成角畸形。根据
4、骨折远端侧方移位的方向，又分为尺偏型和侧偏型。易导致缺血性肌挛缩，损伤桡神经及尺神经。,肱骨髁上骨折,病理分型（1）,伸直型骨折,尺偏移位,桡偏移位,肱骨髁上骨折,易出现肘内翻,2.屈曲型骨折,若在屈肘位跌仆，肘后侧先触地，暴力从肘后侧经过尺骨鹰嘴把肱骨髁由后下方推向前上方，则造成肱骨髁上屈曲型骨折。骨折线由后下方斜向前上方，骨折远端向前向上移位，骨折处向后成角。很少并发血管神经损伤，根据移位可分为尺偏型和桡偏型。,肱骨髁上骨折,病理分型（2）,屈曲型骨折,3.粉碎型骨折,因肱骨下端受到压缩性的暴力所致。尺骨半月切迹向肱骨下端劈裂而分为内、外髁两片骨，故又称为肱骨髁间骨折。,肱骨髁上骨折,病理
5、分型（3）,粉碎型骨折,临床表现,无移位骨折者，肘部可有肿胀、疼痛，肱骨髁上处有环形压痛，肘关节活动功能障碍。有移位骨折，肘部疼痛、肿胀较明显，甚至出现张力性水疱，肱骨髁上处有骨擦音、异常活动和畸形。伸直型肱骨髁上骨折肘部呈靴形样畸形，但肘后肱骨内、外髁和尺骨鹰嘴三点关系仍保持正常，这一点与肘关节脱位相鉴别。,肱骨髁上骨折,诊断要点,受伤史,X线照片：肘部正侧位5P征,一般症状及局部骨折征,特殊体征： “靴状”畸形,并发症：神经损伤（正中及桡神经）、血管损伤（桡动脉）、肘内翻（多见）,Pain Pulseless Pallor Paresthesia Paralysis,剧烈疼痛 桡动脉搏动消
6、失 皮肤苍白 感觉异常 肌肉麻痹,“5P征”,靴状畸形,肱骨髁上骨折,与肘关节脱位区别,肱骨髁上骨折,桡神经损伤垂腕,手指感觉障碍区,爪状手,正中神经损伤,肱骨髁上骨折,血管损伤,并发症,Volkmann缺血性肌肉挛缩的治疗：,处理方法：一旦诊断明确，应紧急处理。早期：应争取时间改善患肢血运，尽早去除外固定物或敷料，适当伸直屈曲的关节，毫不顾惜骨折对位。如仍不能改善血运时，则应即刻行减压及探查手术(应力争在本症发生68小时内施行)。术中敞开伤口不缝合。等肢体消肿后，再作上课二期或延期缝合。全身应用抗生素预防感染，注意坏死物质吸收可引起的酸中毒、高血钾、中毒性休克和急性肾衰竭，给予相应的治疗。严
7、禁抬高患肢和热敷。晚期：以手术治疗为主。应根据损害时间、范围和程度而定。6个月以前挛缩畸形尚未稳定，此时可作功能锻炼和功能支架固定。待畸形稳定后(至少半年1年后)，可行矫形及功能重建手术。酌情选择：尺桡骨短缩、腕关节固定、腕骨切除、前臂屈肌腱起点下移、瘢痕切除及肌腱延长和肌腱转位等。还有神经松解，如正中神经和尺神经同时无功能存在，可用尺神经修复正中神经。,肱骨髁上骨折,并发症,肘内翻畸形,肱骨髁上骨折,肘内翻：是常见的髁上骨折晚期畸形，发生率达30%，对肘内翻发生的原因，有许多不同的解释：如骨折时肱骨内髁骺线发育不均衡;骨折远折段旋转未矫正;或在复位后由于前臂的自然旋前位及与上臂形成一向内侧的
8、夹角，又导致旋转移位;尺偏型骨折未能矫正，因尺偏发生率高，故要求对尺偏型骨折应准确复位或矫枉过正，使之轻度桡偏，在整复骨折复位后1周，拍X线正位片，根据骨痂在骨折端内、外分布情况预测肘内翻发生与否，若预知有肘内翻发生，在充分麻醉下手法轻揉折骨矫正于伸直位固定，肘内翻畸形并不影响肘关节的伸屈活动，但影响外观及患者心理，畸形超过20以上，伤后12年畸形稳定则可行肱骨髁上外侧楔形截骨术矫正。,并发症,肘外翻：肘外翻很少发生，可见于肱骨外髁骨折复位不良病例，严重时引起尺神经炎，应及早行神经前移或截骨矫正术。 神经损伤：正中神经损伤较多见，桡神经及尺神经损伤少见，主要因局部压迫，牵扯或挫伤，断裂者少见，
9、随着骨折整复大多数于伤后数周内可自行恢复，若伤后8周仍无恢复，可考虑手术探查并作适当处理。 肘关节骨化性肌炎 ：在功能恢复期，强力被动伸屈肘关节，可导致关节周围出现大量骨化块，致使关节又肿胀，主动屈伸活动逐渐减少，遇此种情况，应立即停止被动牵拉关节，并应制动数周，以后再重新开始主动练习关节屈伸活动，在儿童很少有手术切除增生骨性组织的必要。,并发症,肱骨髁上骨折,治疗方法,手法整复夹板外固定（临床常用） 介绍伸直型整复病例对粉碎性T或Y型骨折、肿胀（水泡）宜先骨牵引，消肿或稳定后再作手法,保守治疗,手术治疗,钢板加螺钉坚强固定,肱骨髁上骨折,张力性水泡,肱骨髁上骨折,尺骨膺嘴骨牵引,肱骨髁上骨折
10、手法整复过程,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠移位,对抗牵引,患者仰卧，两助手分别握住其上臂和前臂，做顺势拔伸牵引，纠正重叠移位。若远段旋前（或旋后），应首先纠正旋转移位，使前臂旋后（或旋前）。,肱骨髁上骨折手法整复,纠正重叠、旋转移位,对抗牵引,然后术者两手分别握住骨折远近端，相对挤压矫正侧方移位。,纠正侧方移位,要点： 牵引下用双拇指推挤,肱骨髁上骨折手法整复,纠正前后移位,要点：环抱近端，拇指顶压远端，除除屈肘,纠正上述移位后若整复伸直型骨折，则以两拇指从肘后推按远端向前，两手其余四指重叠环抱骨折近端向后提拉，并令助手在牵引下徐徐屈曲肘关节，常可感到骨折复位的骨擦音。,固定方法,伸直型骨折
11、复位后固定肘关节于屈曲90110位置3周。夹板长度应上达三角肌中部水平，内外侧夹板下达（或超过）肘关节，前侧板下至肘横纹，后侧板远端呈向前弧形弯曲，并嵌有铝钉，使最下一条布带斜跨肘关节缚扎而不致滑脱；采用杉树皮夹板固定时，最下一条布带不能斜跨肘关节，而在肘下仅扎内外侧夹板。为防止骨折远端后移，可在尺骨鹰嘴后方加一梯形垫；为防止内翻，可在骨折近端外侧及远端内侧分别加塔形垫。夹缚后用颈腕带悬吊。,肱骨髁上骨折固定,伸直型固定后压垫放置示意图,肱骨髁上骨折固定,四夹板固定,屈曲型骨折应固定肘关节于屈曲4060位置12周，前后固定垫放置与伸直型骨折相反，以后逐渐屈曲至90位置固定1-2周。如外固定后患
12、肢出现血循环障碍，应立即松解全部外固定，置肘关节于屈曲45位置进行观察。,手术治疗,1.闭合复位经皮克氏针内固定 2.切开复位内固定,手术方法,适应症,1.手法复位失败 2.开放伤口，有污染可能 3.神经血管 损伤 4.骨不连，骨折畸形连接或肘内、外翻畸形严重者，可行截骨术矫正。,练功活动 固定期间多做握拳，腕关节屈伸等活动粉碎骨折于伤后一周在固定牵引下屈伸肘关节其它类型骨折在解除固定后进行锻炼 预后伸直型骨折，早期换药、调整夹板松紧度或护送患者拍 x 线片都不可使患肘伸直，避免再移位。屈曲型骨折，早期不可随意做屈肘运动。骨折固定后，密切关注末梢循环。,闭合复位经皮克氏针内固定,切开复位内固定,出院指导：定期门诊复查，坚持功能锻炼。不做剧烈活动，避免碰触再次受伤。平时要保持正确体位，才能保证骨折顺利愈合；解除外固定后，鼓励患者自主活动肘关节，但切忌家人用手给其强力扳拉活动，以防再损伤，使关节活动恢复不佳。,肱骨髁上骨折,治疗上的几个问题？,手法整复时尺偏畸形一定要纠正，“宁桡勿尺”侧方移位的纠正是关键，不必强求纠正前后移位反复多次整复易发生骨化性肌炎手术治疗选择要慎重肘内翻：发生率高占60%70%， 研究表明与前臂重力、骨骺损伤、 尺偏移位、再移位、固定有关肘内翻畸形的纠正手术宜在骨骺闭合后进行,本次业务学习结束，谢谢大家聆听！请老师专家批评指正！,
