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1、1,动态思维在女性生殖系统疾病MR诊断中的初步应用-1,龙岩人民医院放射科 陈恩明 2015.7.19,例一体检,例二体检,三例通过动态思维都很容易获得了正确诊断,例三体检,方法四80% 准确率,方法三85% 准确率,方法一83% 准确率,方法二76% 准确率,不同角度的多种方法综合应用准确率接近100%，动态思维是其中最佳方法之一,综合影像思维“静态”是基础,临床 部位 影像 动态：存在于其他各项 诊断与鉴别 治疗与预防 随访：纠错机制,每个人都可有不同的思路，但每个人必须有自己的完整思维架构！相当于“静态”思维，是前提和基础。 动态思维似人的灵魂，但纯动态又犹如魂不附体。 所以需动静结合！
2、,动态思维的优势-“谁用谁知道”,动态变化最准确，比如一个人拿着一把刀（好人？坏人？）。 动态思维具有敏捷性和创造性的特点。常能发现别人不重视的很有价值的征象。 信息爆炸时代，尤其需要我们掌握各种“特异性”征象，而动态变化又最具特异性、准确性。 所以，一张静止的影像片，如何看“活”、看出动态（活动）的影像，必然有助于提高诊断水平。,动态思维与静态思维的关系 “动静结合”,静态思维是已有的、“被设计的”框架对待事物。 动态思维强调“变、变、变”，是当今时代最主要的科学思维方法之一。适用于多领域思维。 动态思维离不开静态思维。运动需从静止中找到它的量度，即运动的结果要从静止中体现出来，它表现于静止
3、之中。 动态思维的绝对化会导致思维失去稳定性，产生思维混乱。因此，动态思维一定要与静态思维相结合，以自己完整的思维架构（静态思维）为基础，进行动态调整。,名人观点,近二十年前，听李铁一教授讲课时说过：“一个肺小病灶是炎性、还是恶性，鉴别虽有多种方法，但最准确的方法是抗炎后复查”（我的理解就是动态变化最准确）。 事物总是在运动中存在，世界总是在运动中发展，这是马克思主义的一般原理。故思维也应灵活，不应僵化。 孙子兵法：兵无常势，水无常形。 古希腊哲学家赫拉克利特则认为，“人不能两次踏进同一条河流。” 法国思想家伏尔泰的格言“生命在于运动”。,第一部分：诊断基础的动态思维,检查前准备和检查技术的动
4、态思维正常解剖、生理性的动态思维,一、检查前准备和检查技术,准备工作：不同的检查前准备，将产生不同的影像结果，这也是反应一种影像变化的动态现象。 检查技术：检查过程包含了非常丰富的动态信息，尤其是MR的多序列、多参数、多方位等。因此，个人认为每位医师应先做一段技师工作，才能驾驭多变的技术。,MR检查技术,体位变化：不同体位产生不同的影像效果。 感兴趣区的三方位薄层重点扫描。强调随患者自身解剖和病理的不同，采取个性化扫描，随靶器官、靶病灶的变化而变化。 腔内引入对比剂： Valsalva动作MR动态扫描：如女性盆底障碍性疾病。,MR检查技术,DWI：反应了水分子的弥散动态过程，因此，特异性高。
5、DWI及DTI的理论前提为水分子扩散呈正态分布。 DKI:扩散峰度成像是基于DTI技术上的延伸，为描绘组织内非正态分布水分子扩散的一种新的成像方法。 PWI：反映组织的微血管分布和血流灌注情况，可提供血流动力学方面的信息。 动态增强扫描：多期增强、时间-信号强度曲线（TIC）的形态和早期动态增强斜率 T1WI高信号病变的增强评估：可用减影技术。,MR检查技术,四维：三维图像+不同时间的图像信息。比如-在一幅图上可显示肿瘤强化过程、供血动脉、染色、引流静脉的肿瘤血管信息。 新的MR检查序列（如ADC直方图）等等，凡是有反应病变动态变化过程的，其特异性就较高。,本例为交界性浆液性囊腺瘤,卵巢肿瘤T
6、IC：恶性的曲线比良性或交界性的更陡峭、强化幅度更显著,二、卵巢和子宫的生理性动态变化,生理状态：年龄、月经周期/绝经期、妊娠三大因素,卵巢位置分布与形态结构两侧多不对称。 卵巢大小、形态因年龄而异。 卵巢和卵泡的MRI表现具有多样性，不仅与年龄有关，也随月经周期变化。 与妊娠相关改变：如卵巢黄素囊肿。,1.卵巢的解剖与生理变化,正常19岁,多囊卵巢综合征19岁,卵巢的MRI表现是动态的，与周期性的卵泡生长和排出有关,32岁,43岁,56岁,75岁,卵巢生殖功能的周期性变化,卵泡的发育及成熟： 排卵：多发生在下次月经来潮前14日左右，两边卵巢轮流每月排一个卵。 黄体：排卵后78日（相当于月经周
7、期第22日左右），卵泡壁塌陷黄体形成。黄体高峰：排卵后7-8这两天黄体体积和功能达高峰，直径12cm，外观黄。黄体退化：若卵子未受精，黄体在排卵后910日后开始退化。黄体寿命：排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14日（黄体的寿命是14天），黄体退化时黄体细胞逐渐萎缩变小，被结缔组织取代形成白体。黄体功能衰退后月经就来了。黄体功能的继续维持需要HCG。,性激素的合成,LH作用于卵泡膜细胞，产生雌H.和雄H. FSH作用于颗粒细胞，产生雌H.,卵巢功能性囊肿 （包括卵泡囊肿、黄体囊肿、 黄素囊肿）,卵泡囊肿个月复查，一般会明显缩小。 黄体囊肿：排卵后78日卵泡壁塌陷、卵泡壁破裂出血，形成黄体。直径通
8、常小于3 cm，是导致卵巢出血性囊肿发生的常见原因之一。与卵泡囊肿的囊壁比较，黄体囊肿的囊壁较厚且不规则，动态增强各期均明显强化。,黄体囊肿MRI 表现a 盆腔横断面脂肪抑制FSE T2WI：左侧卵巢呈不均匀高信号（箭）。b FSPGR 动态增强扫描延迟期影像：左侧卵巢内的黄体囊壁较厚，强化明显（箭）。,黄体囊肿：岁女性，与巧克力囊肿鉴别：前者为一次出血且为排卵后的黄体期；后者反复出血、T2黑点征、卫星灶等综合考虑,卵巢黄素化囊肿,大量HCG刺激卵巢卵泡膜细胞发生黄素化形成囊肿，多为双侧，多发性，大小不一。 正常妊振可伴黄素囊肿。 完全性葡萄胎1/3可有卵巢黄素化囊肿，部分性葡萄胎一般无黄素囊
9、肿。 囊壁表面光滑，壁薄，活动度好，多房，囊液清亮。 葡萄胎排除后2-4月，囊肿自行消失。,双侧卵巢卵泡膜黄素囊肿：38岁孕妇、双胞胎，呈双侧卵巢多囊性肿物,子宫绒癌伴双侧卵巢卵泡膜黄素囊肿,完全性葡萄胎伴卵巢卵泡膜黄素囊肿,生理性盆腔积液（右图为出血性）,年龄： 月经周期： 妊娠相关性改变：如子宫内膜异位的蜕膜化改变,.子宫解剖与生理变化,主要有子宫前倾前屈、后倾、后屈、此外还有水平位，侧倾侧屈等。一般成年女子子宫正常姿势是轻度前倾前屈位。 过度后倾位、后屈位、后倾后屈位和过度前倾前屈位都可能影响受孕。 过倾过屈的子宫本身就可能存在子宫和宫颈的先天发育不良，宫颈管细长、狭窄或闭锁,子宫位置与
10、形态变异,24岁正常子宫,3岁正常子宫,65岁绝经正常子宫,1.子宫因年龄的动态变化,2.子宫内膜因月经周期的动态变化,子宫内膜：功能层和基底层。上2/3为功能层，每月定期脱落，形成月经。下1/3为基底层，作用为形成功能层（基底层是根基，不会脱落） 根据子宫内膜的变化分成三个期： 月经期（第15天）：黄体萎缩，失去雌、孕激素的支持作用; 增生期(第514天) ：卵泡不断分泌雌激素； 分泌期(第1528天) ：黄体分泌雌、孕激素的共同作用。,分泌中期,排卵期,月经期,1. 子宫生理周期变化,31岁女性（同例）： 1、月经期：子宫体较其他两期小，结合带变模糊且不规则增厚（） 2、排卵期：三层结构清
11、晰可辨 3、分泌中期：子宫内膜和肌层增厚，外肌层信号增高，结合带显著变薄,月经期第天-岁,第天黄体期/分泌期-岁,第天排卵期-岁,第天卵泡期/增生期-岁,不同病例,结合带厚度：正常小于8mm，可排除子宫腺肌症；大于12mm可疑腺肌症。 但本例月经第一天结合带大于12mm，为生理性。如T2WI或T1WI伴高信号有助鉴别。根据经验，月经第1、第2天易出现此生理性增厚。,31岁月经期第1天：结合带明显增厚（箭），类似子宫腺肌症，宫腔内低信号为月经期出血（箭头）,结合带生理性增厚,30岁健康妇女MR检查自愿者：子宫肌层收缩所致假性病灶 右图月经第一天，左图月经第三天。 子宫收缩时局部血液被挤出、即导致
12、含水量降低。有报道TSE检出率9%，HASTE或SSFSE检出率72%75%,子宫肌层短暂收缩：42岁女性，T2WIFSE示局限低信号隆起类似腺肌症。,子宫肌层短暂收缩：38岁女性子宫肌瘤，T2WISSFSE示局限低信号隆起类似腺肌症。,3.妊娠相关子宫变化,30岁阴道顺产后5天：子宫增大伴肌层内血管扩张，宫体结合带不能分辨,4.子宫颈的生理变化,子宫颈非角化复层鳞状上皮,柱状上皮：单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色,子宫颈鳞柱交界,子宫颈转化区 （也称移行带、移行区、移行带区、转化带、转化区）,90%以上的子宫颈癌发生在转化区,原始鳞状上皮,原始鳞柱交界,转化区化生的 鳞状上皮,新鳞柱交界
13、,柱状上皮,那氏囊肿,腺开口,宫颈上皮及转化区,宫颈转化区的识别,转化区的位置,转化区即新鳞柱交界与老鳞柱交界之间的区域。 新/老鳞柱交界在不同时期的位置不同： 月经初潮前 青春期（月经初潮后） 育龄期（生育期） 围绝经期（绝经前和绝经后）,月经初潮前：转化区为线形。新老鳞柱交界几乎重叠，位于宫颈口内。新生儿因母体内的雌激素作用，柱状上皮外移；幼儿期由母体内来的雌激素作用消失后，柱状上皮退至宫颈管内,原始鳞柱交界（旧）,生理性鳞柱交界（新）,青春期（月经初潮后）：雌激素的增多使柱状上皮再次外移至宫颈阴道部,育龄期（生育期）,子宫颈转化区,柱状上皮转化区原始鳞柱交界 生理性鳞柱交界,围绝经期（绝
14、经前）：生理性鳞柱交界位于宫颈口,生理性鳞柱交界 原始鳞柱交界转化区,绝经后：雌激素水平低落，柱状上皮再次退至宫颈管内生理性鳞柱交界退回宫颈管内，大部分转化区位于宫颈管内。,生理性鳞柱交界转化区原始鳞柱交界,柱状上皮异位或外翻,柱状上皮异位或外翻，既往曾不恰当地称为“宫颈糜烂”，这一生理现象会从女性青春期起持续几十年。2008年出版的第7版妇产科学教材中，已取消“宫颈糜烂”病名，用“宫颈柱状上皮异位”生理现象取代。宫颈糜烂与宫颈癌并没有直接因果关系。 女性青春期后，在雌激素作用下宫颈发育增大，宫颈管柱状上皮及其下的间质成分到达宫颈阴道部，使原始鳞-柱状交接部外移，导致柱状上皮异位或外翻。 “宫
15、颈糜烂”只是一个征象描述，而不是一个临床诊断，医生所要做的是根据这个症状来判断它究竟是与宫颈病变有关，还是只是由于激素变化导致的。,柱状上皮异位或外翻,53岁，宫颈癌？还是子宫内膜癌？,子宫体下段及宫颈管弥漫型子宫内膜透明细胞腺癌,子宫颈管的解剖与生理变化,子宫颈的内腔叫子宫颈管，子宫颈粘膜无周期性厚度变化,但其腺细胞分泌粘液却有周期性变化。 子宫颈管内膜表面覆以数条纵行黏膜皱襞，皱襞之间的裂隙形成腺样隐窝。这种有皱褶、腺体隐窝形成的复杂结构，对子宫颈癌及癌前病变有警示意义。这些部位往往是导致临床漏诊的陷阱之一。,子宫腔子宫颈管子宫口,子宫腔,子宫底子宫角子宫体子宫峡子宫颈,位于宫颈管内较高处
16、的隐窝和腺体深处病变，临床三阶梯检查均易漏诊,月经期第天-岁,62,第二部分：综合影像诊断的动态思维,临床 部位 影像 动态：存在于其他各项 诊断与鉴别 治疗：目标 随访：纠错机制,七剑下天山,63,一、临床表现的动态思维,临床含有非常丰富的动态信息，受检者在我们面前都是一个“鲜活的动态人”。 患者看病要带旧病历和其他资料的原因，就是要看其动态发展过程。 临床医师每天几次查房，对该病人的临床动态信息了解得比影像医师多。另外，也常需要我们自己采集病史和体检，避免被临床医生误导！ 年龄这个因素就反映了人的一生中动态的疾病谱，应引起高度重视。比如生育期、绝经前的年龄段一般才考虑子宫内膜异位症。绝经后卵巢偶见多个卵泡样的表面上皮包涵囊肿。,卵巢表面上皮包涵囊肿：绝经后常见，双侧卵巢见多个卵泡样的囊肿（类似卵泡），是多数卵巢上皮性肿瘤的原发位置，如绝经后卵巢囊肿1cm，应注意排除卵巢囊腺瘤。功能性卵巢从未见于绝经后妇女。,
