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1、11贫困户调查问卷-脱贫户旗县 苏木乡镇 嘎查村 时间： 年 月 日 一、农牧户家庭基本信息农牧户家庭基本信息1.您的学历： 小学及以下；初中；高中；职校、中专；本科（大专）及以上2.您家户籍人口 人；其中 65 岁以上老人 人，16 岁以下未成年人 人具有劳动能力 人；其中常年在家务农 人，常年在外打工 人；家庭常住人口 人3.您家建档立卡时间是 年，脱贫时间是 年。4.脱贫前，您的家庭年收入 元，主要收入来源是： （可多选，按重要性顺序填写）脱贫后，您的家庭年收入 元，主要收入来源是： （可多选，按重要性顺序填写）种植业；养殖业；经商；本地（本县、乡镇）务工收入；区内其他盟盟市、旗县务工收
2、入；区外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目资金；其他 5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么？ （最多选 3 项，按重要性顺序填写）有致富想法但缺少技术；家庭成员患重病或残疾；子女上学负担重；缺水；耕地面积过少；家中劳动力缺乏；自然灾害或突发事件；其他 6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么？ （可多选，按重要性先后顺序填写） 特色产业的发展增加了收入；外出务工；医疗费用降低；扶贫移民改善了居住条件；养老保险减轻了赡养老人的负担；子女上学负担减轻；其他 7.您家是否已能做到不愁吃？ 是；否；若否，问题是什么 8.您家是否已能做到不愁穿？ 是；否；若否，问题是什么
3、9.您家是否已获得基本医疗保障（如，新型农村合作医疗）？ 是；否家庭成员出现一般病症时（如感冒、发烧等） ，您家是否能负担起医疗费用？ 是；否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中？ 是；否；无 16 岁以下子女11.您家房屋结构为 钢混；砖混；砖木；土坯；窑洞；其他 您家房子是哪年修建的？ 年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险？ 是；否；若是，请具体说明 12. 2015 年您家家庭总收入 元，主要收入来源： （可多选，按重要性先后顺序填写）种植业；养殖业；经商；本地（本旗县、乡镇）务工收入；区内其他盟市、旗县务工收入；区外务工收入；政府提供的生活保障性资金；政府提供的扶贫项目
4、资金；其他 122015 年您家总支出 元，主要用于 （可多选，按重要性先后顺序填写）衣食保障；家庭设备；医疗保健；文化教育；农业生产；其他 合计：2015 年您家人均纯收入 元是否高于当地 2015 年贫困户划定标准？ 是；否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施？ 是；否。若是，获得了哪些帮扶措施？ （可多选）劳动力技能培训；发展特色产业；小额信用贷款；生态移民；医疗救助；子女助学补贴；最低生活保障；参与嘎查村基础设施建设从而获得相关收入（如十个全覆盖等） ；危房改造；其他（请填写） 2.您对现有的帮扶方式（如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等）是否满意？ 满意；不满意（理由是 ）3.您嘎查村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？满意；不满意（理由是 ）4.您家的帮扶责任人是否经常去调查、了解你家基本信息或落实帮扶工作，您对其工作到位情况是否满意？满意；不满意（理由是 ）5.您对帮扶工作成效是否满意？ 满意；不满意（理由是 13
