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1、11贫困户调查问卷-脱贫户旗县 苏木乡镇 嘎查村 时间: 年 月 日 一、农牧户家庭基本信息农牧户家庭基本信息1.您的学历: 小学及以下;初中;高中;职校、中专;本科(大专)及以上2.您家户籍人口 人;其中 65 岁以上老人 人,16 岁以下未成年人 人具有劳动能力 人;其中常年在家务农 人,常年在外打工 人;家庭常住人口 人3.您家建档立卡时间是 年,脱贫时间是 年。4.脱贫前,您的家庭年收入 元,主要收入来源是: (可多选,按重要性顺序填写)脱贫后,您的家庭年收入 元,主要收入来源是: (可多选,按重要性顺序填写)种植业;养殖业;经商;本地(本县、乡镇)务工收入;区内其他盟盟市、旗县务工收
2、入;区外务工收入;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目资金;其他 5.您认为过去导致您家不富裕的主要原因是什么? (最多选 3 项,按重要性顺序填写)有致富想法但缺少技术;家庭成员患重病或残疾;子女上学负担重;缺水;耕地面积过少;家中劳动力缺乏;自然灾害或突发事件;其他 6.您认为您家顺利实现脱贫的主要原因是什么? (可多选,按重要性先后顺序填写) 特色产业的发展增加了收入;外出务工;医疗费用降低;扶贫移民改善了居住条件;养老保险减轻了赡养老人的负担;子女上学负担减轻;其他 7.您家是否已能做到不愁吃? 是;否;若否,问题是什么 8.您家是否已能做到不愁穿? 是;否;若否,问题是什么
3、9.您家是否已获得基本医疗保障(如,新型农村合作医疗)? 是;否家庭成员出现一般病症时(如感冒、发烧等) ,您家是否能负担起医疗费用? 是;否10.您家目前的经济条件是否能够供养孩子读完小学和初中? 是;否;无 16 岁以下子女11.您家房屋结构为 钢混;砖混;砖木;土坯;窑洞;其他 您家房子是哪年修建的? 年您家住房是否存在倒塌、漏雨等危险? 是;否;若是,请具体说明 12. 2015 年您家家庭总收入 元,主要收入来源: (可多选,按重要性先后顺序填写)种植业;养殖业;经商;本地(本旗县、乡镇)务工收入;区内其他盟市、旗县务工收入;区外务工收入;政府提供的生活保障性资金;政府提供的扶贫项目
4、资金;其他 122015 年您家总支出 元,主要用于 (可多选,按重要性先后顺序填写)衣食保障;家庭设备;医疗保健;文化教育;农业生产;其他 合计:2015 年您家人均纯收入 元是否高于当地 2015 年贫困户划定标准? 是;否二、农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查农牧户对扶贫工作的认知、认可度调查1.您家是否获得了帮扶措施? 是;否。若是,获得了哪些帮扶措施? (可多选)劳动力技能培训;发展特色产业;小额信用贷款;生态移民;医疗救助;子女助学补贴;最低生活保障;参与嘎查村基础设施建设从而获得相关收入(如十个全覆盖等) ;危房改造;其他(请填写) 2.您对现有的帮扶方式(如提供生活用品、现金帮助、解决生活难题、寻找致富出路等)是否满意? 满意;不满意(理由是 )3.您嘎查村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作,您对其工作到位情况是否满意?满意;不满意(理由是 )4.您家的帮扶责任人是否经常去调查、了解你家基本信息或落实帮扶工作,您对其工作到位情况是否满意?满意;不满意(理由是 )5.您对帮扶工作成效是否满意? 满意;不满意(理由是 13