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1、血流动力学监测的护理,盐城市第一人民医院 丁正艳,概述,血流动力学监测含义 通过有创或无创的手段对各种压力，波形，心排血量，动静脉血气,氧合等数据进行测量和分析以判断病人的循环功能状态。反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功能指标。,护士的职责,能安全使用监测仪器 提供准确的数据 能分析获得的数据,无创性袖带血压、心率、超声、CT、核素扫描等 有创性有创血压、Swan-Ganz 肺动脉漂浮导管 PiCCO等,血流动力学监测分类,常规血流动力学参数,体循环监测参数HR、BP、CVP、CO、SVR 肺循环监测参数PAP、PAWP、PVR 氧动力学及氧代谢监测参数 DO2、VO2、Lac、S
2、VO2、SCVO2,主要内容,心电监测（EKG） 血压监测（NBP、ABP） 中心静脉压测定（CVP） 脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）,心电监测,心电图（EKG）是心脏电学活动的记录24h持续监测，数据可靠，可及时发现心律失常正常心率60100次/分，随年龄而变化，小儿心率较快。老年人和迷走神经功能亢进病人的心率较慢虽然直接显示，仍需听诊、触摸脉搏搏动强弱,电极位置,R-右上 L-左上 C-胸前 N-右下 F-左下 RA LA C RL LL RA LA LL 不同的监护仪导联线颜色标识不同,看清英文标识,电极位置,心电监测设置,设置报警范围设置QRS音量选择滤波器设置振幅,恶性心律失
3、常的识别,严重心动过缓、传导阻滞 室性相关心律失常 室颤 心室停顿,影响心电信号的因素,外科电设备 对干扰波形没有进行过虑 没有外接地线 心电电极没有安置好 使用过期的或重复使用一次性电极片 安置电极片部位皮肤未清洁或皮屑、毛发导致电极接触不良 导联线的缠绕打结、受损导致接触不良,主要内容,心电监测（EKG） 血压监测（NBP、ABP） 中心静脉压测定（CVP） 脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）,血压（BP）监测,无创与有创血压监测 无创:气体震荡法。震荡法测量无创血压的前提是要寻找到规则的动脉压力脉动 有创：将动脉导管置入动脉内，通过压力监测仪直接测量动脉内压力,正常值,正常成人收缩压
4、90-140mmHg,舒张压60-90 mmHg,脉压差30-40 mmHg,平均压=1/3收缩压+2/3舒张压 小儿的收缩压(年龄2)+80 mmHg，舒张压为收缩压的1/3-2/3 正常人右上肢稍大于左上肢,下肢大于上肢10-20 mmHg 怀疑夹层动脉瘤的病人进行四肢血压的测量 140/90 mmHg 高血压 80 mmHg,股动脉 SBP 70 mmHg,颈总动脉 SBP 60 mmHg,ABP的适应症,各类危重病人、循环功能不全、大血管外科、脏器移植等可能术中大失血的手术严重低血压、休克、和其他血流动力学不稳的疾病，或者无创血压难以监测者使用血管活性药物降压或升压需要反复抽血动脉血气
5、分析时,ABP的禁忌症,穿刺部位或其附近存在感染； 凝血功能障碍 患有血管疾病的病人，如脉管炎等； 手术操作涉及同一部位； ALLEN试验阳性者禁忌行桡动脉穿刺测压。,动脉的选择,桡动脉：首选，常用左侧，易定位，侧支丰富。穿刺前必须做ALLEN试验。股动脉：搏动清晰、易于穿刺、不便管理、易感染肱动脉：并发症少，出血几率大颞浅动脉：血管扭曲，置管困难，多用于小儿置管；腋动脉：易于定位，并发症少，可长期使用足背动脉：极少栓塞，常做为备用血管，足背动脉保留方便注意：有创血压随距离心脏的位置变化数值变化，越远则收缩压越高而舒张压越低。,ALLEN试验,清醒患者可嘱其握拳，观察两手指尖，同时压迫桡、尺动
6、脉，然后在放松压迫尺动脉的同时，让病人松拳，观察手指的颜色 如5s内手掌由苍白变红，则表明挠动脉侧支循环良好，Allen试验阴性 5s10s期间为可疑，如果长于以上时间则禁忌穿刺置管,2018/10/12,冲洗装置的连接,盐水压力：大于300毫米汞柱，可以达到24毫升每小时的自动冲洗效果必须彻底排空管道内的空气，否则导致收缩压偏低，舒张压偏高,2008护理研究,2018/10/12,传感器高度,传感器高度应与右心房在同一水平 传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高 传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg4 mmHg,2008护理研究,2018/10/12,
7、右侧卧位时有创血压值无明显的变化 左侧卧位时由于传感器高于右心房水平,有创血压值显著低于仰卧位的有创血压值,收缩压平均低12.30 mmHg,舒张压平均低10.43 mmHg。病人体位改变时应随时调整传感器的高度,传感器高度,2008护理研究,2018/10/12,压力数值比较,正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高5-20mmHg(1mmHg=0.133Kpa),2012 实用临床医学,2018/10/12,正常动脉压的波形,动脉波形解读之异常波形,2018/10/12,护理要点,各个接头连接紧密，防止脱开或渗漏 换能器零点与心脏水平位置一致 为保证动脉测压管的通畅应用盐水持续冲洗 当动脉波
8、形出现异常时，考虑打折或堵塞现象。 动脉测压管内严禁进气体2009医学理论与实践,2018/10/12,护理要点,观察穿刺肢体的血运情况 严格无菌操作 保证动脉穿刺点的局部干燥 当病人病情平稳后及早拔除测压管,2018/10/12,并发症,血栓 形成取决于置管时间、导管粗细、材料、是否反复穿刺、导管固定、穿刺部位有关 栓塞 栓子来源于导管尖端的血块、误入气泡或颗粒 出血 穿刺、监护、拔管后均可发生 感染 与留管时间、无菌操作、护理、穿刺部位等密切相关,2018/10/12,其他少见恶性并发症,肢体远端坏死 肢体筋膜间隔综合症 局部神经坏死 上肢肿胀伴感觉运动减退 脑栓塞,主要内容,心电监测（E
9、KG） 血压监测（NBP、ABP） 中心静脉压测定（CVP） 脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）,概念,中心静脉压（central venous pressure， CVP） : 指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。 主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和静脉壁张力,适应症,危重病人手术协助了解是低血容量休克，还是心功能不全。 抢救休克时，指导补液速度，防止继发肾功能、脑功能损害。 病人血压正常而伴有少尿或无尿时，区别是血容量不足，还是肾功能衰竭，避免输血、补液的盲目性。,静脉选择,锁骨下静脉 锁骨上路 锁骨下路颈内静脉 前路 中路 后路,物品准备,A,B,中心静脉压监测,
10、CVP正常值是512cmH2O CVP1520cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP不能反映左心功能,CVP,中心静脉压波形意义,CVP各波形意义,A波：由右心房收缩产生，EKG P波之后 C波：三尖瓣关闭所产生，C波下降即心室开始射血 X波：右心房舒张时容量减少 V波：心室收缩射血时房室瓣关闭，上下腔静脉回流至右房的血产生的压力 Y波：三尖瓣开放，右心房排空,中心静脉压(CVP),增高见于心功能不全、容量过多、心脏压塞、正压通气、气胸、连枷胸、腹腔压力增加、缩血管药物的应用 降低提示心脏充盈不佳、血容量不足、周围血管扩张 影响因素：心率、左心室顺应性、肺静脉压、胸腔内压、PEEP
11、等,中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。,护理,各项操作严格遵循无菌操作原则 密切观察穿刺置管部位情况，注意有无感染征象 按需更换贴膜，有渗出时随时更换 交接班时注意导管在体外的刻度以确定其在体内的深度 注意CVP变化情况，如有异常及时报告医生处理 保持通畅，在病情允许情况下尽早拔除,并发症,感染 心律失常 血管损伤 空气栓塞 血栓形成,主要内容,心电监测（EKG） 血压监测（NBP、ABP） 中心静脉压测定（CVP） 脉搏指示连续心排血量监测（PICCO）,定义,PICCO,即脉波指示剂连续心排些量监测它是经肺热稀释方法和动脉脉搏轮廓分析法的综合来 对血液动力学和容量进行监护
12、管理。.,适应症,凡是需要进行心血管功能和循环容量状态监测的病人均可采用Picco。 休克 急性呼吸窘迫综合症（ARDS） 急性心功能不全 肺动脉高压 心脏及腹部大手术 严重创伤 脏器移植手术,禁忌症,瓣膜返流，室间隔缺损。 主动脉瘤 体外循环期间 严重心率紊乱 严重气胸。,Picco管路连接,动脉置管导管,Picco管路连接,动脉测压套件,Picco管路连接,根据图片上所示位置连接心电导联,Picco管路连接,连接动静脉的两根导线，用于监测心排,Picco管路连接,动脉置管后，导线与红色接头连接,Picco管路连接,Picco管路连接,蓝色接头连接于中心静脉导管，用于注射冰水,中心静脉导管,
13、注射液温度探头容纳管 PV4046,动脉热稀释导管 (e.g. PV2015L20),注射液温度电缆,PULSION一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,AP 140 117 92 (CVP) 5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5% dPmx 1140 (GEDI) 625,温度测量电缆 PC80150,压力线 PMK-206,( e.g. PV8115),PC80109,PiCCO,只需置入中心静脉导管、带温度感知器的特制动脉导管 经肺热稀释法测定心输出量进行定标 心输出量与主动脉压力曲线的收缩面积相关 对每一次
14、心脏搏动进行分析和测量,PiCCO,插入中心静脉导管及温度感知探头与CCO模块相连接 插入动脉导管，连接测压管路 动脉导管与压力及PiCCO模块相连接 观察压力波形调整仪器，准备注射液测定心排血量 为了校正PiCCO，需要三次温度稀释法CO测定,实施方法,测量开始，中心静脉注入一定量温度( 28)指示剂(冰盐水)10 ml/次,匀速4秒内注射完毕经过上腔静脉右心房右心室肺动脉血管外肺水肺静脉 左心房左心室升主动脉腹主动脉股动脉PiCCO 导管接收端; 做3次温度稀释心排血量测定。,正常值范围,Parameter Range Unit 心指数（CI） 3.0 5.0 l/min/m2 每搏量指数（SVI） 40 60 ml/m2 全身血管阻力（SVRI） 1200 1800 dyn*s*cm5*m 平均动脉压（MAP） 70 90 mmHg 全心射血分数（GEF） 25 35 % 心功能指数（CFI） 4.5 6.5 1/min 心率（HR） 60 90 1/min 舒张末期容积指数（GEDI） 680 800 ml/m2 胸腔血容积指数（ITBI） 850 1000 ml/m2 每搏量变异（SVV） 10 % 血管外肺水指数（EVLWI） 3.0 7.0 肺血管通透指数（PVPI） 1.0 3.0 ml/kg,
