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1、膀胱癌腔内即刻灌注和全身化疗的临床问题（欧洲2010版指南复习）,流行病学,发病率: 20/100000/年 (欧洲) 死亡率: 8-9/100000/年 在男性最常见的肿瘤中位居第四，在女性最常见的肿瘤中位居第七。 70%诊断为膀胱癌的患者年龄65岁,膀胱癌组织学,90-95% 移行细胞癌 3% 鳞癌 2% 腺癌 1% 小细胞癌,膀胱癌分期及预后,分期 TNM 5年生存率 0 Ta/Tis NoMo 85% I T1 NoMo 65-75% II T2a-b NoMo 57% III T3a-4a NoMo 31% IV T4b NoMo 24% 任何 T N+Mo 14% 任何 T M+
2、med. 6-9 Mo,膀胱癌分期,75-85% ：表浅性膀胱癌 pTa, pTis, pT1 10-15% ：肌层浸润性膀胱癌 pT2, pT3, pT4 5% ：转移性膀胱癌 N+, M+,膀胱癌化疗药物,趋势：联合用药 噻替哌 丝裂霉素C 阿霉素类、表阿霉素 （pharmorubicin epirubicin 表柔比星） 吡柔比星（吡喃阿霉素），Pirarubicin 环氧甘醚（依托格鲁，ethoglucid ）鬼臼树脂的衍生物 米托蒽醌 （NSC-301739D; novantrone，Mitoxantrone） 阿糖苷胞嘧啶，是一种功能为抗代谢的药物 吡柔比星 吉西他滨：2,2-二氟
3、脱氧胞嘧啶核苷 阿糖胞苷类似物，新的抗代谢类抗癌药，抑制 DNA synthesis.合成,浅表性（Ta-T1）膀胱癌化疗,膀胱癌的危险度和膀胱腔内化疗 浅表性膀胱癌的危险程度根据肿瘤的数目，以前的复发率、3个月复发率，肿瘤大小，肿瘤的间变程度，分为低、高、中三个危险度 根据危险分度采用不同的化疗方法 低度危险：单个肿瘤、Ta,G1， 直径小于3cm 高度危险：T1,G3,多灶性或频繁复发 中度危险：所有其他肿瘤、Ta-T1, G1-G2,多灶性，直径大于3厘米。,浅表性膀胱癌：腔内化疗,降低 30-80%的复发率 吡柔比星 weekly 6-8 w. / monthly 6-12 丝裂霉素
4、C weekly 6-8 w. / monthly 6-12,腔内即刻化疗方法,所有浅表性癌，TUR后单剂量膀胱腔内化疗.TUR后24小时内，丝裂霉素或吡柔比星等单剂量化疗可以减少复发率50%，因此推荐用于所有病人。 开放手术不适用，BCG不能早期用。,腔内化疗方法,中度危险的膀胱癌 需要继续膀胱内化疗，早期冲洗可以减少维持冲洗的时间，鼓励使用 单个 Ta-T1, G1膀胱癌，直径3cm,不需要进一步膀胱内化疗，因为这组病人在TUR ，单剂量膀胱冲洗后，复发率0.2/年，建议行腔内即刻化疗方法 中度和高度危险的病人，在每周1次冲洗4-8周后，每月1次,维持膀胱内化疗,反复膀胱内化疗的用途尚不清
5、楚，对高度复发危险的病人，提倡每月维持化疗。 治疗后第一阶段复发的危险。,复发膀胱癌的腔内化疗,如果出现复发，重新开始初期膀胱内化疗程序 频繁或多发性复发的病例改为BCG治疗。 如果病变进展为侵袭膀胱肌层，则按浸润性癌相应方法处理。,BCG 膀胱冲洗,主要作用机制：免疫治疗（见上面相关部分），对高度危险的病人效果更明显，能预防疾病进展 6周诱导化疗激发免疫反应，以后需要3个周期booster 强化-维持良好的免疫反应。 低度危险性的膀胱癌不适合BCG膀胱冲洗，弊大于利。,T1,G3 膀胱癌的治疗,属于高度危险SBC,容易进展。 早期根治性膀胱切除术可以提高生存率，但有争议。 在50%的病人 B
6、CG膀胱冲洗治疗可以保留膀胱。,肌层浸润性膀胱癌（T1）,标准治疗 = 根治性膀胱切除术+盆腔淋巴结清扫 如果有微转移肿瘤存在，则应该在其发展为明显的转移癌前进行化疗 保留膀胱的肌层浸润性膀胱癌的手术后建议行辅助全身化疗,肌层浸润性膀胱癌 为什么要考虑全身化疗？,肌层浸润性膀胱癌 为什么要考虑全身化疗？,膀胱癌的系统化疗,为什么要考虑全身化疗？ 肌层浸润膀胱癌在根治性膀胱切除后，50%以上病人要发生转移，5年生存率3654% 高度危险病人如pT3-pT4 和/或pN+M0,5年生存率25-35%。1/3转移发生在膀胱，多数病人发生远处转移。 包含顺铂的联合化疗制度的反应率可以达到4070%.
7、因此近年来，开始研究使用顺铂联合膀胱切除术或放射治疗局部浸润的膀胱癌，作为新辅助治疗或辅助治疗,膀胱癌化疗,膀胱癌对化疗较敏感 总有效率（RR） Cisplatin 30% Carboplatin 20% Gemcitabine 20-30% Ifosfamide 20%,膀胱癌化疗,联合化疗 总有效率RR 完全缓解 （CR） MVAC 40-75% 20% Gemzar / Cisplatin 40-70% 5-15% Gemzar / Carboplatin 65% 5% Taxol / Carboplatin 20-40%,肌层浸润性膀胱癌的新辅助化疗,目的 （针对T2-T4a 肌层浸润
8、的膀胱癌） 根治性膀胱切除前或放疗前给药，治疗微转移，以改善生存率。 综合治疗-保留膀胱,新辅助化疗,10个随机研究的meta分析 (2688 例患者) 13% 降低死亡风险 总生存率 从 45% 升至 50% ABC Meta-analysis Collaboration. Lancet 2003;361:1927,辅助化疗-辅助手术,结果各不相同，有争议，小样本，分析方法混乱 EORTC 联合国际联合组进行大宗的辅助治疗试验，包括 1,344 病人- pT3-pT4 或淋巴结阳性的病人，比较直接化疗和发生复发时化疗，比较3种化疗方法 MVAC, high-dose MVAC (HD-MVA
9、C), gemcitabine 加cisplatin (GC) 结论之一：GC 生存益处与 MVAC 相同，但比较安全，耐受性好。适合于局部晚期膀胱癌和转移癌 .,转移性疾病,随机前瞻性研究证明联合化疗 MVAC (methotrexate, vinblastine, adriamycin and cisplatin) 优于单剂量化疗。 长期存活15-20% ，平均生存13 months. 长期存活组：内脏转移15%， 淋巴结转移30% 。 The EORTC GU Group 比较 2周大剂量 HD-MVAC 和标准MVAC ，HD-MVAC 在完全缓解率和疾病无进展方面优于 MVAC 治疗
10、,新化疗药物,gemcitabine 和taxanes, 是近来可供选择的方法。 国际研究比较 MVAC 和GC 结论： 总体生存率、到达疾病进展的时间、治疗失败时间和反应率相同。 GC 似乎毒性小。 gemcitabine 和taxol 对 MVAC 无效者仍然有效 cisplatin, gemcitabine 和taxol 总体有效率高，EORTC 正进行三联用药和GC 化疗。,膀胱癌目前化疗现状,膀胱癌全身化疗仍是重要的辅助治疗手段，对控制远处转移及延长生存期有重要意义。MVAC方案（氨甲蝶呤methotrexate, 长春碱vinblastine, 阿霉素doxorubicin和顺铂
11、cisplatin，MVAC）是最常用的标准联合化疗方案。但毒副作用较大，患者耐受性较差。,Gemcitabine (Gemzar) 国产 泽菲,dFdCdCKdFdCMPdFdCTP=DNA termination Toxicity: BM, transient flu-like in 45% patients, asthenia, liver, lung, HUS Clinical: NSCLC, pancreatic, bladder cancer,PPO 7th edition,Gemzar (dFdC),GC方案已经取代MVAC方案成为晚期膀胱癌新的标准化疗方案。,2009 美国NC
12、CN指南推荐GC作为晚期膀胱癌一线标准化疗方案,吉西他滨在膀胱癌应用,晚期膀胱癌患者吉西他滨单药化疗的有效率为11%-29%,CR率为4%-13%,中位生存时间为5-13.5个月,无论患者先前是否接受过化疗,有效率均较高,而且有效患者中不少为有脏器转移者.,最初的期临床研究在1994年完成 15例患者,14例复治(MVAC方案)化疗,其中13例患者有肺,骨,肝等脏器转移,均于第1,8,15天接受吉西他滨875-1370mg/m2 30分钟静脉滴注,每4周重复 结果14例复治患者中完全缓解(CR)1例,部分缓解(PR)2例,初治患者也获得PR,有效率(RR)为27%,4例有效患者中3例有脏器转移
13、,疾病无进展时间为16-32周,毒性反应主要为骨髓抑制.,吉西他滨单药治疗膀胱癌,总体结论,肌层浸润的膀胱癌可以用化学治疗。对新辅助化疗的反应是重要的预后因素，也可能与病人选择因素有关。 新辅助化疗和辅助化疗，用那种方法更好尚未完全阐明 评估分子预后标志物如P53, 已经引导出新的辅助化疗试验,化疗指南 GUIDELINES ON CHEMOTHERAPY,含有顺铂的联合化疗，约40%的病人病情可以缓解，部分选择的病人可以治愈。 MVAC and GC 用于治疗转移性膀胱癌，可以作为一线治疗，中期生存率为12-14个月。 膀胱切除或放射治疗前新辅助化疗，对生存率有益。 保留膀胱的TUR或膀胱部分切除术后辅助化疗，对生存率有益,谢 谢,
