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1、湖北省妇幼医院小儿骨科李杨,化脓性骨关节感染,主要内容,病案汇报,黄镇 男，11岁，系右膝摔伤8天疼痛伴活动受限、红肿5天近日加重，门诊拟“右膝化脓性关节炎、败血症？”于2015年1月13日入住我科。 入院时精神萎靡，T：38.8 P：100次/分 R：20次/分。右膝红、肿、热、痛，浮髌试验（+），有外伤史，无风湿家族病史。 体检：右小腿上段及膝关节红肿，局部皮肤肤温高，并触及一约7*7cm包块，有波动感，压痛、右膝关节屈曲活动受限，足背动脉搏动存在。,知识点： 浮髌试验,病案汇报,1月14日8：30am在全麻下行“右膝关节腔脓肿清理+灌洗术”，术中置VSD负压引流管，于11:30am返回病
2、房。术区置冲洗管及负压引流管各2根，冲洗管接0.9%NS500ml+庆大8万U持续冲洗，右膝伤口予以VSD透明膜覆盖，膝下垫软垫抬高。术后医嘱予生命体征监测,吸氧、抗炎、消肿、营养支持等对症治疗。 1月14-16日间断发热，最高达39.1,遵医嘱予降温措施，15日抗生素改用倍塞他后1月17日体温逐步正常。VSD持续伤口冲洗引流五天， 1月19日全麻行右膝VSD装置拆除+伤口清创缝合术。 1月21日开始行CPM机关节训练，训练配合。 1月29日出院，出院时右膝周围红肿热痛消失，伤口一期愈合，缝线未拆,右膝关节主动屈曲活动达80。,浮髌试验,浮髌试验:确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液
3、体约5ml，当关节积液达到或超过 50ml时，浮髌试验为阳性，提示关节内有中等量积液。 如果积液量太大，会出现髌骨下沉，浮髌试验也是阴性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。,病案汇报部分实验室检查,1.14号术中分泌物培养为金黄色葡萄球菌 1.18号血培养5天为无菌生长,概念,化脓性关节炎为关节内的化脓性感染。 常继发于败血症、手术感染、关节内注射、关节火器伤等 致病菌金葡菌最常见(占85)，其次：乙型链球菌白色葡萄球菌、肺炎球菌、肠道杆菌等 好发人
4、群儿童、老年体弱、慢性关节炎疾病患者 好发部位负重关节（膝、髋、肘、肩、踝关节）,化脓性骨关节炎,病细菌进入关节途径,病理分期,浆液性渗出期,浆液纤维素性渗出期,脓性渗出期,病理,分三期,浆液性渗出期,滑膜充血水肿、白细胞浸润，大量淡黄色浆液渗出；渗出液含有大量白细胞。软骨无破坏，治疗及时，无功能障碍，为可逆期。,病 理,浆液纤维素性渗出期,炎症加重，渗出液增多、混浊，细菌量增加；可见纤维蛋白且附着于软骨上；白细胞释放大量溶酶体，协同破坏软骨基质；部分软骨遭受不可逆毁损，部分功能障碍,病 理,脓性渗出期,渗出液为脓性，含有大量细菌和脓细胞，死亡多核粒细胞释放蛋白分解酶；炎症侵犯至软骨下骨质，滑
5、膜、软骨均破坏；关节周围有蜂窝织炎；病变为不可逆性，严重关节功能障碍,病 理,引起关节脱位机理,临床表现、诊断与鉴别诊断,临床表现 既往史：常有外伤诱发病史，起病急骤 全身症状：寒战、高热、抽搐惊厥，甚至谵妄昏迷 局部表现：急起疼痛、功能障碍 浅表者： 红、肿、热、剧痛，关节半屈曲位 深部者：红肿热不明显，关节屈曲外旋外展位 关节腔积液：膝关节最明显，髌上囊隆起，浮髌试验阳性 诊断：局部外伤病史、全身症状、局部体征 早期诊断体检、关节穿刺和关节液检查、超声检查； X线表现出现晚，不能作为诊断依据 鉴别诊断：关节结核、风湿性关节炎、类风湿关节炎、创伤性关节炎、痛风性关节炎,辅助检查,实验室检查
6、： 1、血常规：白细胞总数升高，中性粒细胞增多。 2、血沉增快。 3、血培养可阳性。 4、关节滑液检查：是诊断的关键，宜尽早进行 滑液为浆液性或脓性，白细甩总数常大于50109/L，甚至高达100109200109/L，中性粒细胞大于80%。细菌培养阳性，如为阴性，应重作并行厌氧菌培养，同时作药敏试验。,辅助检查,x线表现：早期可见关节肿胀、积液，关节间隙增宽。以后关节间隙变窄，软骨下骨质疏松破坏，晚期有增生和硬化。关节间隙消失，发生纤维性或骨性强直，有时尚可见骨骺滑脱或病理性关节脱位。 CT,MRI及超声检查，可及早发现关节腔渗液，较之X线照片更为敏感。,治疗原则,全身治疗：早期、足量、敏感
7、抗生素应用。补液，纠正水、电解质紊乱，必要时少量多次输新鲜血。增加高蛋白质、高维生素饮食。对症处理，如高热时行物理降温。 局部治疗：关节腔内注射抗生素每日一次、积液渐清至积液消失、体温正常,治疗方法,关节镜冲洗清理直视冲洗、清除病变、留置药物 关节腔持续灌洗放置进/出管、抗生素液3000ml 灌洗至出管液清亮无菌停止灌洗、症状体征消退拔引流 关节切开引流用于深大关节置管灌洗，现少用 关节功能活动早期持续被动、3周后主动活动、无治疗条件的局部固定,治疗方法,2根,缩短疗程，减少费用，提高疗效 关节结构损伤轻，利于功能康复 置管位置合理，避免灌洗盲目性 大流量持续冲洗，病灶清除彻底有效 持续灌洗与
8、关节活动，最大限度保留关节功能,本病例1.14日关节镜下清理术+VSD置管冲洗负压引流术,化脓性骨关节炎,关节镜下清理术+VSD置管冲洗负压引流术,知识点,VSD负压封闭引流技术 （vacuum sealing drainage-VSD),一种处理各种复杂创面和用于深部引流的全新方法 变开放性创面为透气性闭合创面，是一种革命性进展 已成为处理骨科和外科多种创面的标准治疗模式 作用机制:多侧孔的引流管外包裹一层海绵多孔材料贴敷于创面，将创面用特殊的半透膜材料封闭，其外加持续的负压吸引力。这样就形成了一个封闭的持续负压引流系统。其对于创面微环境的作用是：在额定负压作用下可减轻组织间水肿，改善组织微
9、循环，促进毛细血管再生，减少细菌积聚，从而促进肉芽组织、上皮组织的生长.,连接管连接管道,负压源,VSD负压封闭引流技术-VSD材料及组成部分,多孔状创面填充敷料,封闭半透膜,引流瓶,床 头 负 压 吸 引,半透膜封闭,引流瓶,创面填充敷料,创 面,VSD引流示意图,VSD引流图,VSD护理,1、健康宣教告知患者及陪护VSD引流的目的及注意事项，注意保护引流系统，不要牵拉管道、随意调节冲洗滴速、压力参数，以保证治疗持续有效。 2、保持引流有效 输入管瓶应高于患肢70-80cm、引流瓶低于患肢50-60cm。负压源压力合适 、VSD敷料是否塌陷 引流管管型是否存在、有无大量新鲜血液被吸出 3、观
10、察引流情况注意观察记录引流液性状、颜色及量，应根据引流液颜色合理调节冲洗滴速,严格交接班，保持出入量平衡，如入多出少，通知医生查找原因及时处理。,VSD护理,4、遵循操作规程，防止创面继发性损伤更换倾倒引流系统时，应先停止冲洗，保持负压，使关节腔处于持续封闭贴合状态，注意无菌操作 5、观察伤口周围皮肤伤口周围皮肤有无皮下水肿、潮湿渗液 6、饮食指导 鼓励患儿高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，以促进创面肉芽组织的生长，防止负氮平衡的发生。,VSD引流常见问题的处理,创面填充敷料干结变硬 伤口周围皮下水肿或大量渗液 引流管堵塞 填充材料鼓起、看不见管型 其他（如活动性出血、感染）,VSD引流常
11、见问题的处理-创面填充敷料,原因 1、密封不严，有漏气2、伤口创面渗液、周围皮肤水肿,处理措施 注入适量生理盐水使敷料重新变软，接通负压，封闭漏气 常见漏气部位：引流管后外固定架系膜处、皮肤皱褶处、三通连接处等检查引流是否堵塞、是否有血块，负压是否变化、加大负压、变换体位。如无效通知医生,VSD引流常见问题的处理-引流管堵塞,原因 1、术后未及时连接负压2、引流物粘稠、有凝血块3、引流管狭窄,处理措施充分物品准备 术后立即接通负压生理盐水浸泡引流物 必要时更换VSD材料 加大冲洗滴速、加大负压引流管要比冲洗管粗，术前准备合适规格型号,VSD引流常见问题的处理-填充材料鼓起、看不见管型,原因 1
12、、引流管压迫、折叠2、负压源异常3、引流管路密封不严,处理措施 加强健康宣教，注意保护引流装置，妥善固定调整负压参数，（16.67KPa-60KPa）更换中心负压表 具体原因具体处理,VSD引流常见问题的处理-其他,出血 使用适当负压引流 术中尽量减少手术创伤，彻底充分止血 术后避免使用抗凝药物 感染 术中彻底清创 严格无菌操作 重新消毒，更换新的引流系统,护理问题,根据病史及诊疗经过提出以下护理问题 1、恐惧焦虑（入院前1.13.）与疾病的折磨、高热、压疮的存在及担心预后有关 （1）做好入院宣教，为患儿提供良好的就医环境。 （2）满足患儿的合理要求，耐心细致地做好各项工作 （3）向患儿做好疾
13、病相关知识介绍，取得患儿的信任，讲解康复病例，树立信心。 （4）做好家属、亲友的工作，解除患者的后顾之忧。 （5）多与病人沟通，主动提供各项治疗护理，如止痛降温、更换敷料等。 护理评价：患儿焦虑恐惧较前减轻，较积极配合医生治疗,护理问题,2、体温过高（1.141.17） 与化脓性感染有关（1）物理降温，冰袋冰敷，防止冻伤。予温水擦浴。 （2）嘱其多饮水，Q4h测体温，监测体温变化复测并记录。 （3）饮食指导，进食清淡易消化的高热量高蛋白高维生素的半流质或软食。 （4）保持病员服及床单位整洁干燥，及时更换。 （5）遵医嘱用药如双氯芬酸納栓肛塞、复方氨基比林2ml肌注 （6）遵医嘱合理使用抗生素护
14、理评价：患儿1.17号至出院体温均正常,护理问题,3、疼痛（1.14.1.24.）与化脓性感染及手术、康复训练有关（1）绝对卧床休息，患肢抬高，功能位制动，当必须移动患侧肢体时，动作轻柔，减少患处刺激。 （2）评估患儿疼痛的程度和性质，解除患儿疼痛的因素。 （3）鼓励病人看书、听音乐、与人交谈，分散患者对患处的注意力。 （4）遵医嘱给予止疼药物，如双氯芬酸钠肛塞。 （5）加强对创面的护理，及时更换敷料，保持创面清洁干燥。 （6）关节康复训练循序渐进，注意倾听患儿主诉。 （7)关节训练注意伤口情况，防止伤口裂开。护理评价：患儿疼痛减轻,护理问题,4、皮肤完整性受损 与患肢疼痛、卧床产生压疮有关（
15、1）协助其勤更换体位，避免局部组织长期受压。 （2）评估全身情况、受压部位，制定合理护理计划。 （3）评估患肢活动功能、受压部位，合理衬垫，鼓励早期活动护理评价：受压部未发生压疮，引流口拔管后创面愈合好。,护理问题,5、营养失调 低于机体的需要量（1.13.1.28） （1）饮食指导，给予高热量高蛋白高维生素饮食，注意补铁。 （2）注意膳食结构的均衡，提供色香味俱全的食物以增加患儿食欲。 （3）遵医嘱给予静脉营养支持，如复方氨基酸18AAV。 （4）需要时遵医嘱静脉输入血液制品，如悬浮红细胞，白蛋白，血浆。并注意有无输血反应。护理评价：患儿食欲增加，血红蛋白升高,护理问题,6、冲洗引流不畅（1
16、.14-1.19）与引流管位置、扭曲堵塞，引流液浓稠有关 （1）观察VSD负压引流引流液的颜色、量、性质。严格交接班，记录冲洗出入量、引流液量、性状，保持出入量的平衡。 （2）防止引流液逆流，保持引流管负压状态，引流瓶低于患肢50cm。避免引流管扭曲折叠。 （3）维持合适的药物灌注滴速，冲洗快慢交替。及时更换冲洗液，及时倾倒引流液。 （4）观察患肢有无肿胀、冲洗液有无外渗，及时更换敷料。倾听患儿主诉.发现异常及时告知医生并同时关闭冲洗液，及时调整检查。 （5）冲洗不畅时放快冲洗速度，加大引流负压，轻度变换体位，加强肌肉关节活动，告知医生。 （6）叮嘱患儿及家长勿自行调节冲洗滴速。护理评价：及时解除引流不畅，1.19拔除引流管,护理问题,7、睡眠形态紊乱 （1.13.1.28.）与高热及肢体胀痛，伤口引流管持续冲洗引流有关 （1）创造良好的睡眠环境，保持病房安静，病员服及床单位干燥整洁。 （2）给予相应降温措施，保持术区引流通畅。 （3）予心理护理。 （4）必要时遵医嘱给予药物辅助睡眠。护理评价：1.22至出院病人睡眠质量较前改善,
