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1、智力残疾儿童学习能力评估表智力残疾儿童学习能力评估表姓名姓名性别性别出生日期出生日期 评估评估人人评估日期评估日期评估结果评估结果评估评估领域领域评评 估估 内内 容容 321011 姿势控制姿势控制111 头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动112 坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体113 站姿控制：能持续站着 5 分钟并能自由转动身体114 跪姿控制：双膝着地跪 5 秒115 蹲姿控制：半蹲着 5 秒12 移动能力移动能力121 翻身：能左右侧翻能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧能自己连续翻身122 爬行：以双手双膝撑地爬行以双手双膝撑地爬过障碍物123 跪行：以跪姿交
2、换双膝向前行 50124 行走：维持平衡自己行走 3m125 跑步：以正确姿势跑 5m 米或以上126 跳：在原地双脚连续跳 10 次1粗粗大大运运动动连续向前跳过 5cm 高的障碍物在弹跳床上连续跳 10 下127 上下楼梯：自己左右脚交替上下 10 个阶梯13 运动与游戏技能运动与游戏技能131 球类运动：有目标地抛球有目标地接球有目标地投球（投 5 次有 2 次准确）132 垫上运动：能模仿做各种做翻滚的垫上运动能模仿做各种做爬行的垫上运动能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动133 模仿运动：模仿做简单的体操动作134 游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则135 循环体能：能自己在各种器材间循
3、环前进本领域合计分：本领域合计分：3521 抓放能力抓放能力211 捡取小物品：用拇指、食指捡取 1 个小物品212 释放物品：将手中物品释放在指定位置213 腕部旋转：能连续旋转腕部214 双手协调：双手能协调操作且用力适当22 作业能力作业能力221 堆叠能力：将 5 个方块堆成高塔形222 嵌塞能力：将 5 个小物品塞入窄口容器内223 顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作224 顺序套物能力：依顺序套叠 3 种大小的物品2.精精23 工具使用工具使用231 仿画线条：仿画直线、横线232 粘土类造型：用器物切割橡皮泥用手把橡皮泥搓成条形用手把橡皮泥搓成圆球形233 折纸：模仿把纸张
4、对折 2 次234 开关容器：拧开、关上常见的容器盖子235 使用文具：会使用 24 种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子）236 使用剪刀：自己剪断纸条细细动动作作本领域合计分：本领域合计分：2231 视觉的运用视觉的运用311 视觉敏锐度：看到眼前约 1m 的小物体312 视觉追视能力：追视视野内一个方向移动的物体追视视野内任何方向移动的物体313 视觉辨别能力：以视觉辨别不同的形状以视觉辨别不同的颜色以视觉辨别不同的大小314 眼手协调能力：依大小套杯 5 个或以上用绳子穿珠 10 粒或以上将形状相同的物品加以配对将形状相同的物品加以分类将颜色相同的物品加以配对将颜色相同的物品加以分类将大小相
5、同的物品加以配对3.感感官官知知觉觉将大小相同的物品加以分类315 形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品316 视觉记忆能力：指出刚才看到的物品 3 种以上317 空间位置的知觉能力：分辨上下空间位置的关系分辨左右空间位置的关系分辨里外空间位置的关系318 视动统整能力：模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线）模仿画简单图形（如圆形、三角形）仿写简单的文字32 听觉的运用听觉的运用321 听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音322 听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音323 听觉记忆能力：听简单的指令展开活动324 听觉顺序能力：依序反应刚才听到的 2 个或 3 个指令33 触觉的运用触
6、觉的运用331 触觉敏锐度：对触觉刺激做出适当反应332 触觉辨别能力：以手部触觉分辨各种物品333 触觉记忆能力：指出刚才摸到的物品说出刚才摸到的物品34 味觉的运用味觉的运用341 味觉敏锐度：对不同味道做出适当的喜恶反应342 味觉分辨能力：分辨酸、甜、苦、辣的味道343 味觉记忆能力：指出刚才吃到的食物指说出刚才吃到的食物35 嗅觉的运用嗅觉的运用351 嗅觉敏锐度：对不同气味做出适当的喜恶反应352 嗅觉分辨能力：闻到气味时能分辨其香、臭353 嗅觉记忆能力：指出刚才闻到的食物说出刚才闻到的食物本领域合计分：本领域合计分：2341 物体恒存性物体恒存性41 物体恒存性：物品被更换位置
7、时仍能准确找到此物品42 记忆力记忆力421 对经历事件的记忆力：能表现刚才经历的事件422 对物品操作的记忆力：能模仿 3 个以上步骤的操作423 对地点位置的记忆力：能到适当地位置做某事424 对物品所属的记忆力：能指出熟人的物品42 配对和分类配对和分类421 配对、分类相同物品：将 3 组或以上物品分堆422 依颜色配对、分类物品：将 3 组或以上物品依颜色分类423 依图形配对、分类物品：将 3 组或以上物品依图形分类424 依大小配对、分类物品：将 3 组或以上物品依大小分类425 依质地配对、分类物品：将 3 组或以上物品依质地分类426 依物品功能分类：依功能选择 3 件或以上物品427 配对、分类图片：将 3 组或以上相对应图片分堆43 顺序顺序431 顺序排列物品：模仿简单顺序排列物品432 依序完成活动：依序完成 23 个步骤的活动4认认知知44 解决问题解决问题441 设法取得物品：克服障碍自己取得想要的物品442 寻求帮忙：适当寻求他人帮忙解决问题443 了解因果关系：对所经历的事件能说出其前因后果444 应用所学：将所学技能类化应用在相似的情境本领域合计分：本领域合计分：1451 内在语言内在语言5。语语言言交交往往511 模仿能力：在指示下模仿各种手部、口部动作
