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1、内科一区护理联合查房,神经内科,主要内容,1、疾病相关知识学习2、此病例主要护理问题及措施3、疑难护理问题讨论,病例简介,主因“双下肢、颜面浮肿20余天加重伴乏力2天突发意识不清7小时”,肌电图：多发性周围神经损害运动纤维受累轴索损害？”,患者徐XX、女性、50岁,2014年11月4日,2014年 11月5日,呼吸衰竭,格林巴利综合征,病例简介,入院查体：气管插管，机械通气。神清，精神极差，查体欠合作。双肺呼吸音粗，满布痰鸣音。双上肢肌力正常，双下肢肌力2级。胸部CT示：双叶下肺炎症，肺动脉高压。全院会诊考虑格林巴利可能。.2014年11月13日予以免疫球蛋白4000mg/kg,连用5天，同时
2、甲强龙冲击治疗。期间反复肺部感染，痰培养见鲍曼不动杆菌和真菌感染.2014年11月25日行气管切开术.,病例简介,2014年11月27日转入神经内科治疗。转入查体：气管切开接呼吸机辅助通气，神清。转入诊断1.格林巴利综合症(运动轴2索型）2.二型呼衰，慢性肺源性心脏病，肺性脑病 3.肺部感染4.桥本甲状腺炎5.低蛋白血症6.低钾血症7.阴道炎、盆腔炎。11月28日继续予以免疫球蛋白第二疗程冲击治疗。12月1日血常规提示贫血及严重低蛋白血症。12月1日锁骨下穿刺辅助治疗。,病例简介,12月12第三次免疫球蛋白第三疗程冲击治疗.患者咽麻痹症状改善。1月3日开始试脱机，气切氧罩给氧。3月6日排除气管
3、食管瘘。进少量流食。,病例简介,1月6日一般情况好，由主管医生请呼吸科会诊后拔出气切套管，后予以吸痰，雾化拍背常规护理。拔管后两小时出现呼吸困难，经皮测血氧饱和度下降。口唇发绀，考虑拔管后气管塌陷，予以简易呼吸器辅助呼吸仍难以纠正二氧化碳潴留。再次开放气切通道，予以呼吸机辅助呼吸。,病例简介,1月16日再次试脱机。1月21日转脑卒中病区治疗1月22患者再次出现呼吸困难并伴随神智淡漠。经抢救后再次转入我科监护室治疗。 2月4日患者骶尾部散在红疹伴瘙痒。皮肤科会诊后诊断湿疹，予以对症治疗护理后好转。 2月10日予以无创呼吸机辅助呼吸,病例简介,22月14日出现腹泻，12次/日，稀水样黄绿色便。 2
4、月16日出现腹胀，予以人工排便、排气后不能缓解。并伴有腹部疼痛，压痛及反跳痛阳性。 2月17日转急诊监护室继续治疗。,疾病知识,护理病例,护理诊断,护理措施,格林巴利综合症,Guillain-Barr Syndrome,基本概念,急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病（acute inflammatory demyelinating polyradicu-lo-neuropathies，AIDP）又称为格林-巴利综合症（guillain-barre syndrome，GBS）,是指一种急性起病，一组神经系统自身免疫性疾病。以神经根和周围神经损伤为主，伴有脑脊液中蛋白-细胞分离为特征的综合症。 任何年龄
5、和男女均可得病，但以男性青壮年为多见。,病因与发病机制,确切病因不明，属神经系统的一种迟发型过敏性自身免疫性疾病，可能与感染、疫苗接种有关。多数病人在本病发病前1-4周有呼吸道、肠道感染病史，最常见为空肠弯曲菌感染，约占85%，此外还可有病毒、支原体等感染。,病原体入侵,机体免疫识别错误,产生自身免疫性T细胞和自身抗体,周围神经髓鞘脱落，神经根炎症,发生免疫反应,A. 正常,B. 华勒变性(损伤远端轴索&髓鞘变性),C. 轴索变性(轴索变性&脱髓鞘自远端向近端发展),D. 神经元变性(轴索&髓鞘变性),E. 节段性脱髓鞘(轴索可无损害),周围神经病四种基本病理过程示意图,病理改变,变性解体,轴
6、索断裂,正向运输,逆向运输,病理,神经根神经节&周围神经节段性脱髓鞘 小血管周围淋巴细胞&巨噬细胞炎性反应 严重者累及轴索,临床表现,感觉障碍,脑神经损害,自主神经症状,神经反射异常,并发症,诊断,1、病前1-4周有感染史，急性或亚急性起病,本例患呼吸道感染症状明显，以呼吸衰竭入院。,2、四肢对称性无力、迟缓性瘫痪和脑神经损伤,3、末梢性感觉障碍,4、常有脑脊液蛋白-细胞分离现象（一般起病2周后）,双下肢抬离床面困难。伴有咽麻痹。,腱反射减弱，双手双侧膝关节以下痛触觉减退,治疗要点,PE-将患者的异常血浆分离、清除后，再将剩余细胞成分加入正常人的新鲜冷冻血浆或代血浆等置换液输回体内，或将异常血
7、浆分离后用吸附法除去血浆中有害物质再输回体内。,血浆交换（plasma exchange，PE）,免疫球蛋白静脉滴注（intravenous immunoglobulin，IVIG）,糖皮质激素（皮质类固醇 corticosteroids）,其他 对症治疗和预防并发症用抗生素防治各种感染。,辅助呼吸,患者出现气促、肺活量降至1L以下或动脉氧分压低于70mmHg时可行辅助呼吸。,IVIG血液和其他液体中具有免疫活性的一类蛋白质称为抗体，又叫免疫球蛋白或丙种球蛋白。它是从健康人血中提取出来的，这种制剂称为人血丙种球蛋白。,甲基泼尼松龙（methylprednisolone，甲基强的松龙）500mg
8、/d，i.v滴注，连用5-7d 地塞米松10 mg/d，i.v滴注，一疗程7-10d,免疫球蛋白静脉滴注,应为无色或黄色澄清液体，不应有异物、浑浊或摇不散的沉淀。 28避光保存，严禁冰冻。,成人0.4g/（kgd）连用5天，尽早应用。 丙种球蛋白的半衰期只有16-24天。,该患这存在的临床表现,呼吸肌无力,双下肢无力,感染性腹泻,肺部感染,焦虑,腹胀,护理诊断/问题,深静脉血栓形成、营养失调、压疮、出血,与四肢肌肉进行性瘫痪有关,疼痛 与疾病导致感觉障碍有关,与周围N损害、呼吸肌麻痹有关,肺部感染,舒适的改变,3,主要护理问题,低效型呼吸型态与呼吸衰竭、肺部感染有关护理措施：1）行机械通气治疗
9、，加强气道管理。2）加强翻身拍背q2h。3）及时监测生命体征的变化。4）及时复查血气分析，注意SaO2的变化。,主要护理问题,躯体移动障碍与双下肢肌力低下有关护理措施：1）安置舒适的体位，患肢保持功能位。2）为患者进行肢体被动运动。鼓励进行主动 运动。3）每1小时翻身扣背，置气垫床，水袋，预 防压疮。,主要护理问题,焦虑、恐惧与疾病复发，担心预后差有关护理措施：1）关心体贴患者，与患者进行非语言交流，尽力满足合理需求。2）耐心解释，消除顾虑。3）鼓励其增强战胜疾病的信心。,主要护理问题,营养失调与疾病消耗，禁食有关。护理措施：1）留置鼻饲管，定时给予营养液，每日1000ml。2）定时鼻饲高蛋白
10、高维生素高热量的流质。3）静脉滴注复方氨基酸、脂肪乳、人血白蛋 白。,其它护理问题,有废用综合征的危险感染电解质紊乱焦虑,该病人的护理重点,疑难护理问题（一）,1.如何降低呼吸机相关性肺炎所致多重耐药菌感染的发生率,疑难护理问题（一）,多重耐药：对三类或三类以上抗菌药物耐药常见为鲍曼不动杆菌及铜绿假单胞菌,疑难护理问题（一）,多重耐药菌发生原因 1.耐药菌产生增加（抗生素选择性压力）：由于医生过多的使用抗生素引起。 2.耐药菌传播增加 通过医护人员尤其手的接触，细菌在患者间交叉寄生造成传播 通过宿主的转移，在医院环境中广泛传播,多重耐药菌（MDRO)的危害 病死率增加 医疗费用增加 严重影响患者安全和医疗质量 多重耐药菌在以后或将成为医疗纠风的焦点,护理对策,1.加强医务人员手卫生 2严格实施隔离措施:在标准预防的基础上实施接触隔离 3遵守无菌技术操作规程 4加强清洁消毒工作 5严格终末消毒措施 6使用一次性医疗器戒,疑难护理问题 （二）,该患者反复出现试脱机后二氧化碳潴留，导致无法脱机,发生二氧化碳潴留的原因,1.呼吸肌无力。2.肺部感染未有效控制3呼吸道不畅4咳嗽、咳痰无力,护理对策,加强呼吸机管理 加强呼吸机参数监测 控制感染 增强营养 加强翻身拍背，及时吸痰，保持呼吸道通畅 加强心理护理,疑难护理问题（三）,难以缓解的反复发生的腹泻及腹胀的护理,谢谢,
