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1、黄煌教授经验集温胆汤【摘要】 从温胆汤适用的体质类型、主治疾病谱以及加减法方面介绍黄煌教授运用温胆汤经验,并分析其治疗头晕、精神分裂症、便秘等 3 则典型病案。黄煌教授强调在运用温胆汤时,应考察患者体质类型,判断 “病”是否属于温胆汤的主治疾病谱,使得方药的加减有法有度。提示审证治病时,可借鉴黄煌教授的方证相应思想及其 “方病人” 方证三角为指导的临床思维。 【关键词】 温胆汤 头晕 便秘 精神分裂症 黄煌黄煌为南京中医药大学教授、博士生导师,基础医学院名誉院长、江苏省名中医,是中医教育界知名学者和经方家,在经方医学和中医学术流派等方面颇多建树。笔者有幸随师门诊,现将其运用温胆汤的经验介绍如下
2、,以飨同道。1 温胆汤适用的体质类型、主治疾病谱及加减法度温胆汤源于南北朝名医姚僧垣之集验方1,后被备急千金要方及外台秘要引用2。 备急千金要方记载：“治大病后,虚烦不得眠,此胆寒故也,宜服温胆汤方”3。宋代医学家陈言的三因极一病证方论载温胆汤,其药物组成较备急千金药方增茯苓、大枣, 言其“治大病后虚烦不得眠,此胆虚寒故也,此药主之。又治惊悸”4161,或治“心胆虚怯,触事易惊,或梦寐不祥,或异象惑,遂致心惊胆慑,气郁生涎,涎与气搏,变生诸证,或短气悸乏,或复自汗,四肢浮肿,饮食无味,心虚烦闷,坐卧不安”4194。后世医家常在三因极一病证方论所载方基础上随证加减,应用甚广。黄煌教授临证运用温胆
3、汤更强调患者体质类型以及主治疾病谱,使得方药加减有法有度。1.1辨体质用药黄煌教授认为中医是治疗“患病的人”,这个“人”就是整体,就是全身。未识方证,先辨“药人”,即辨别某种药证方证出现频率较高的体质类型5。而体质判断要保持客观性。体质由外观特征和好发症状两大块组成。外观特征包含体型、皮肤(包括面色、唇色)、肌肉松紧、行为特征、精神特征、腹壁形态和软紧、舌苔、脉象等；好发症状是指患者过去一定时期内容易或经常发生的症状6。其中望诊很重要,一般从患者进入医者视线就已开始,观察内容包括形体、肌肉、肢体动作、表情、面色、唇色、衣着、谈吐等。温胆汤适用的体质类型为：中青年多见；营养状况较好,体型中等偏胖
4、；肤色滋润或油腻,或黄暗,或有浮肿貌；主诉甚多,却无明显阳性体征；平素情绪不稳定,对外界刺激较敏感；易出现咽喉异物感、恶心、呕吐、黏痰、头晕、心悸、失眠、焦虑、多疑、恐惧、忧虑、抑郁、多梦、晕车、恐高、害怕小动物等。1.2主治疾病谱疾病的病名可以是中医的,也可以是西医的,但必须具有明确的含义和范畴,不能太笼统,必须有临床指导意义。只有明确疾病诊断,才能区别用药,才能使治疗更有针对性和可重复性。在此基础上逐渐建立方药的主治疾病谱,然后通过临床检验,不断对疾病谱进行修正和评价。这种疾病谱的确立便于医生间的交流,能让医生的经验更好地传播和积累。黄煌教授用温胆汤治疗的常见疾病有：创伤后应激障碍(PTS
5、D)、恐惧症、更年期综合征、产后抑郁症、精神分裂症、幻听、临界高血压、冠心病、心脏神经官能症、室性早搏、心律失常、抽动症、近视、弱视、失眠、眩晕、头痛、胃炎等。1.3加减有法有度常规的加减法：加黄连,适用于胸闷烦躁、心律偏快、失眠者；合半夏厚朴汤,用于伴有咽喉异物感、腹胀者；合栀子厚朴汤,用于伴有口干、胸闷、焦虑、腹胀者；合酸枣仁汤,用于伴有精神恍惚、失眠而脉不滑、舌不红者,该类患者多为处于更年期的中老年妇女；加麻黄,用于伴有乏力、精神萎靡、脉缓者。2病案举例案例 1：张某,女,34 岁。2008 年 10 月 14 日初诊,患者 40 d 前意外流产,就诊时诉头晕,纳谷不香,眠差,梦多惊恶,
6、常有恶心感和乏力感,舌红苔薄,脉弦。有眩晕发作史。诊断：头晕(证属痰饮内停而上扰)。处方：姜半夏 15 g,茯苓 15 g,陈皮 10 g,生甘草 3 g,枳壳 15 g,竹茹 6 g,干姜 6 g,红枣 20 g。每天 1 剂,水煎服。服 14 剂后复诊,诉头晕消失,余症明显改善。按：本病案体现了辨体质用药的重要性。笔者详细记录了患者就诊时的情形：中等偏胖,皮肤白晰而有光泽,两眼圆而光亮,眼神和表情透出抑郁和冷漠。其父代诉病情,间中能恰当地补充,语声低柔。由此提示患者身体素质尚好,注重形象,谨慎细心,情感丰富。其体型、皮肤、好发症状、行为特征、精神特征都符合温胆汤体质,故用温胆汤治之可取效。
7、案例 2：王某,男,15 岁,2008 年 5 月 24 日初诊。确诊为精神分裂症已 2 年,就诊时见懒言少动,反应迟钝,目光呆滞,嗜睡,易疲,多汗,流涎,手足颤,舌颤,易烦躁,易激动,夜鼾,舌淡润苔白,脉滑数。实验室检查提示：谷丙转氨酶和谷草转氨酶偏高。察其面色较暗,体形肥胖。诊断：精神分裂症(证属经气不利,痰饮内停,清阳不升)。方用麻黄附子细辛汤。处方：生麻黄 10 g,制附片 20 g(先煎 1 h),北细辛 10 g,干姜12 g,生甘草 10 g,红枣 20 g。服 14 剂。2008 年 6 月 28 日二诊：觉药味麻辣,主症改善,唯有嗜睡和腰酸痛。前方加葛根 30 g,肉桂 6
8、g,续服 7 剂。2008 年 8 月 30 日复诊：自诉一直服用前方,诸症渐解,但近日反复。药后恶心呕吐,懒言,乏力,嗜睡,反应迟钝,注意力差,食欲佳,多食则寒战,稍动则腰痛(疑本病由手淫引起),多疑,便干,舌淡红舌体大苔白腻,脉滑略数。改用温胆汤为主。处方：姜半夏 30 g,茯苓 30 g,陈皮 10 g,生甘草 5 g,枳壳 30 g,竹茹 10 g,干姜 10 g,红枣 20 g。15 剂。2008 年 10 月14 日复诊,药效显著,自感如常人,不久前成绩排班级第 1 名。但停药后症状稍反复,舌红苔薄白,复查谷丙转氨酶和谷草转氨酶正常。采用上方药量调整善后。按：麻黄附子细辛汤和温胆汤
9、均为黄煌教授用于治疗精神分裂症的常用方剂。本病案先期治疗着眼于懒言少动、反应迟钝、目光呆滞、嗜睡、易疲等症状,且肥胖而面色较暗,用前方以振奋患者身体机能,病情有所好转。此后病情反复,且表现多疑,自觉本病由手淫引起,多食则寒战,稍动则腰痛,提示其精神症状突出,其他症状均符合温胆汤体质要求,且精神分裂症在温胆汤主治疾病谱内,遂改用温胆汤,效果显著。黄煌教授用温胆汤治疗精神分裂症一般加味不多,但姜半夏、茯苓、枳壳用量宜较大。案例 3： 孙某,男,33 岁,2008 年 3 月 17 日初诊。便秘多年,约 1 年半前加重,曾服莫沙比利、大黄、番泻叶、芦荟等稍效。就诊时诉大便 56 日一行。精神萎靡,性
10、欲下降,眠差,易烦躁,易疲劳,汗出偏少,下肢乏力,稍多食则腹胀,心下悸,自觉眼胀,舌淡胖苔薄,舌面有两条唾液线,脉缓。患者体形偏胖,眼泡肿大,腿毛较多。诊断：便秘(证属脾胃运化不足,痰湿内生,气机郁滞)。方用温胆汤加减。处方：生麻黄 10 g,姜半夏 30 g,茯苓 30 g,陈皮 10 g,生甘草 5 g,枳壳 30 g,干姜 10 g,竹茹 6 g,红枣20 g。服 14 剂。2008 年 4 月 12 日复诊,大便通畅,12 日一行,面色转润,精神转佳,身体较前轻巧,眼胀感减轻,时有心慌,电话铃后紧张,小便次数较前多,舌暗胖苔薄。处方同上,用量稍调整。按：黄煌教授针对体质处温胆汤方,该患
11、者的表现精神特征尤为明显。因患者精神萎靡、性欲下降、汗出偏少、脉缓、眼泡肿大、乏力而加麻黄,且麻黄能改善腰和盆腔部位机能,有助排便。3体会黄煌教授以“方证相应”理论为基础,认为方证相应是取效的前提和条件。方证是以方为名的证,是用方的指征与证据。有是证,用是方,方与证的关系,是相对应的,两者浑然一体7。黄煌教授的方证相应思想体现在 “方证三角”，即“方病人”方证模型上,处何“方”是根据具体的“人”和其所患的“病”两方面来决定。一方面考察“人”是否属于温胆汤体质,另一方面考察患者的“病”是否属于温胆汤的主治疾病谱,是能否正确运用温胆汤的关键。这种临床思维在审证治病时能提高治疗的有效率,突出辨证论治
12、特色,也充分体现了中医整体观和以人为本的诊疗思想,值得同道借鉴。【参考文献】1 李明.温胆汤类方追溯引发的思考J.陕西中医,2002,23(5):4512 马伯艳,秦佳佳,张福利.浅论温胆汤之源流J.辽宁中医杂志,2007,34(3):2813 孙思邈.备急千金要方M.沈阳：辽宁科学技术出版社,1997：1834 陈言.三因极一病证方论M.北京：中国中医药出版社,20075 黄煌.经方的魅力M.北京：人民卫生出版社,2006：706刘西强.浅谈黄煌体质学说J.辽宁中医杂志,2008,36(8):11667黄煌.论方证相应学说及其意义J.中国中医基础医学杂志,1998,4(6):11经方杂谈1
13、桂枝汤桂枝芍药等量伍，姜枣甘草微火煮；解肌发表调营卫，中风表虚自汗出。桂枝汤是古代的补益剂，凡是经过寒冷、饥饿、极度疲劳、精神紧张以后，患者出现自汗、心悸、腹痛、脉弱等情况下，均可使用。张仲景的时代是兵荒马乱的年代，从战场上下来的士兵，疲于奔命的难民，就是桂枝汤的最佳适应者。经过大量的出汗，已经多日无法正常进食和休息，成天处在极度惊恐之中，可谓是风餐露宿、饥寒交迫，这样的人必定形容憔悴，消瘦。强烈的惊恐导致心动悸、烘热，饥饿导致干呕、腹部阵阵的隐痛，反复的出汗使得全身肌肉酸痛，寒冷的刺激又使鼻流清涕、关节痛、恶风。这就是桂枝汤证。桂枝汤中药物都是食物中药。甘草、生姜、大枣、桂枝、芍药，就像今天
14、的酸辣汤。先喝一碗，然后喝上热气腾腾的糜粥，盖上被子，好好睡一觉。病人自然会微微出汗，一觉醒后，许多症状必然减轻。这就是桂枝汤的魅力。桂枝汤不是发汗剂，病人服药以后的汗出，是机体各种调节机能恢复的标志，中医的话说，是那热粥的“谷气”加上患者的“胃气”交融的结果，是“营卫之气和谐”的结果，是体内阴阳平衡的结果。2 麻黄汤麻黄汤中用桂枝，杏仁甘草四般施；发汗解表宣肺气，伤寒表实无汗宜。麻黄汤是发汗剂，但是是比较安全的发汗剂。温服以后，伴随着心跳的加剧，周身开始发热，皮肤开始湿润，最后，可能是大汗淋漓。随着大汗的到来，原先“体若燔炭”变成“脉静身凉”，原先的“无汗而喘”变为心平气和，原先的“骨节疼痛
15、”变为浑身舒坦。麻黄，是麻黄汤中的主要药物，它有强烈的发汗作用，同时，会导致心跳加剧，甚至出现“其人叉手自冒心，心下悸，欲得按”的情况，或者如“气从少腹上冲心”症状。对此，张仲景自有办法，那就是服用桂枝甘草汤。桂枝四两、甘草二两，这两味药物具有定悸的作用。也就是说，麻黄汤中的桂枝甘草具有对麻黄发汗动悸作用的预防作用。所以说，麻黄汤是安全的发汗药。但是，教科书认为麻黄配桂枝发汗，麻黄无桂枝则无发汗作用，这似乎值得商榷。3 小青龙汤解表蠲饮小青龙，麻桂姜辛夏草从；芍药五味敛气阴，表寒内饮最有功。小青龙汤是气管与支气管炎症的专方。是剧烈咳嗽和大量稀痰的镇咳剂与化痰剂，具有明显的近期疗效。对于以“咳”
16、“喘”“痰稀”为主诉的呼吸系统疾病，确是名医手中的一张王牌药。根据临床经验，本方多用于急性支气管炎和慢性支气管炎的急性发作期。 伤寒论和金匮要略相关条文共有条，其中“咳”作主证的共条，可见咳嗽是本方主治的目标所在。至于咳嗽的程度， 金匮要略痰饮咳嗽病篇“咳逆倚息不得卧”则是直点龙睛之语。事实上，病人咳嗽越是严重，本方的效果也就越好。临床加减很多，本人常用的有加石膏，加黄芪，去麻黄加人参、麦冬等。只要对证，取效神速。张仲景虽然没交代痰液的形状，但从“妇人吐涎沫”条文的描述来思考，便不难触类旁通了。临床所见，病人咳嗽多伴随大量的痰液，尤其是夜间更多。如果细心观察该类病人，不难发现一大早其人床前的痰盂或纸篓里总是装得满满的。这种痰如果吐在地上，则呈鸡蛋清状或带有泡沫，很快就渗入土中而不见。病人自己也会说痰清凉凉的滑溜溜的很好吐。过敏性鼻炎也流大量清稀的分泌物，伴有频繁的喷嚏。从症状的比类来看，其鼻涕类似于痰，喷嚏类
