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1、1 护理查房：食管纵膈瘘患者的护理 护士长：食管气管瘘是晚期食管癌常见的严重并发症，临床上表现为进行 性吞咽困难、进食饮水呛咳、肺部感染等，严重影响生活质量，给患者造 成极大痛苦一旦发生，中位生存期仅 23 个月，应积极给予诊治。下面 首先由责任护士来汇报一下患者病情。 刘护士：患者 护士长：我们首先来认识一下食管纵膈瘘这个疾病。 董护士：食管 纵隔瘘是由于外伤、食管癌等引起的食管纵膈相通的一 种疾病。大多数表现为进食后呛咳、呕吐，长期反复下呼吸道感染甚至发 生呼吸窘迫综合症，偶见咯血。食管 纵隔瘘及食管气管瘘是晚期食管 癌常见的严重并发症，发生率约 5%10%，常见原因为肿瘤浸润生长导 致食
2、管破溃、穿孔至纵隔内形成; 部分为医源性因素所致，如放疗或手术 造成。一旦发生，中位生存期仅 23 个月，严重影响生活质量，给患者 造成极大痛苦，应积极给予诊治。 临床上明确食管气管瘘及食管纵膈瘘主要方法包括：消化道造影、胸 部 CT 增强扫描及三维重建。 治疗原则是：将消化道与呼吸道隔断、营养支持、控制肺部感染。其 治疗方法有: 食管内支架置入、营养管置入、胃造瘘或肠外营养。 食管 纵隔瘘患者由于消化液及食物残渣长期不断经瘘口进入纵隔 内，导致其纵隔感染程度较重，加之病人长期进食障碍而导致营养不良， 一般情况较差，感染不易得到控制。而长期大剂量使用广谱抗生素，又容 2 易继发二重感染。食管纵
3、隔瘘患者置入支架成功与否，预防纵隔感染成为 关键 。对于不伴有严重的纵隔感染的患者，尽早进行食管覆膜内支架置 入术，将有利于感染的控制。而对于伴有严重纵隔感染的患者则宜缓行。 食管瘘口是其“天然”的感染坏死物引流通道。食管覆膜内支架封堵瘘口 的成功，瘘道形成死腔，也意味着纵隔内炎症“外”引流的结束，极容易 形成纵隔炎甚至侵犯周围组织，导致感染进一步扩散，造成病人死亡。对 于此类患者，我们采用禁饮、食，营养支持治疗，X 线引导下留置猪尾导 管于纵隔脓肿内进行冲洗，待患者体温恢复正常，CT 扫描显示脓腔缩小 后再进行食管内支架置入治疗。在进行纵隔脓肿冲洗前应作好以下治疗: 应即刻禁饮食和进行支持治
4、疗; 能够留取感染灶内容物做细菌培养和 药敏试验的机会在任何时候都不能放过; 全身抗感应是必须和尽早进行 的治疗; 及时进行胸部螺旋 CT 扫描明确纵隔内感染情况，并以便冲洗 后复查 CT 进行对比; 在住院期间，做好口腔护理和鼓励患者体位引流 等围手术期护理。对于部分难治性纵隔脓肿，我们认为应放弃食管内支架 置入治疗，在禁止经口进食后改用十二指肠营养管置入，以便保留脓肿的 引流道，并加强全身及局部抗感染治疗。但应注意的是营养管置入应越过 十二指肠到达空肠位置，减少移位，并预防食物或胃液、肠液反流进入食 管纵隔瘘口内，加重感染。食管支架置入后大约 14% 死于上消化道大出 血，为食管 瘘患者支
5、架置入并发症致死的第二位因素，严重影响了中远期疗效。有关 研究认为: 对于食管瘘口位于主动脉弓平面以下 2 5cm 时，食管支 架上端须超出主动脉弓上缘 2cm 放置，以免支架随食管蠕动或支架移位 3 对主动脉弓形成“剪切”作用而造成大出血对于肿瘤所致食管走行迂曲 成角者，应尽量采用两端为内收喇叭口状的国产覆膜支架或顺应性及柔软 度均较好的进口覆膜支架，减少支架对食管壁的切割作用。支架置入后 立即应用胃粘膜保护剂、制酸剂和静脉止血治疗。对于预计生存期较长、 瘘口小、感染轻、瘘道较细较短的患者应尽量避免食管内支架置入，采用 胃造瘘、十二指肠营养管置入或静脉营养支持治疗，同时给予或继续抗肿 瘤治疗
6、，若瘘道不能闭合或继续扩大，再考虑支架置入。应指出的是，若 行食管内支架置入，其后应继续给予禁食，并用热生理盐水间断饮用扩张 支架，以防因支架刚置入后支架尚未完全贴壁，与食管壁支架间存在空隙， 进食后食物可沿支架与食管壁之间的间隙进入瘘口内( 包括支架的上下缘 均可能) 。支架置入 2 天后行泛影普胺头低脚高位造影证实支架完全附壁 后方可进食。患者行支架置入治疗后可从口进食，保留了原有的生活方式， 思想负担减轻，精神状态改善，能更好的配合治疗。其生活质量比行胃造 瘘及十二指肠营养管置入等保守治疗者高。但是胃造瘘及十二指肠营养管 置入能充分、合理、及时地摄入多种营养食物和药物，迅速纠正水电解质
7、的紊乱，改善全身营养不良状况; 避免食物对食管病变的损伤及感染，利 于组织修复; 避免长期输液或胃肠造瘘的痛苦; 对病变无刺激，利于食管 溃疡面或穿孔处组织修复; 无出血及呼吸困难，不需特殊护理，可长期保 留，阻塞后可立即更换，病人可自己注入饮食。 应用胃镜导引下放置十二指肠营养管,施行肠内营养治疗食管瘘,首先, 通过留置十二指肠营养管很好地解决了食管瘘病人的营养问题。肠内营养 能提供体内所需的全部营养物质,肠内营养物质经门静脉系统吸收输送到肝 4 脏,较符合正常生理状态,对血液循环干扰少,有利于蛋白质的合成和调节。 这有利于瘘口的愈合;其次,研究表明肠内营养有利于增强患者机体的免疫 功能,能
8、促进机体 T 细胞免疫功能的恢复,增强 NK 细胞的免疫活性。如此, 增强了机体抗感染,抗肿瘤的能力,从而促进瘘口的闭合，再者,经十二指肠 管施行的肠内营养,操作简单,安全,费用低廉,护理指导:容易,且容易为病人 所接受,大大缩短了住院时间及治疗费用。因此,胃镜导引下放置十二指肠 营养管是一种简单,安全,有效,费用低廉的治疗食管瘘的方法。 护士长：我们的患者就采取了十二指肠营养管置入的方法，那么针对气管 纵膈瘘的患者存在哪些护理问题，我们应该从哪些方面进行护理呢？ 李蕊护士：下面我结合本病例说一下给予患者的护理。 1、心理护理 患者病程长，病情进展快，身体状态较差，很少与医务人员沟通，护 理人
9、员在操作过程中，主动 向 患 者 说 明 治 疗 的 目 的、方 法、 步 骤 和 预 期 效果，主动询问患者主观感受，了解患者病情变化，观 察患者客观症状是否改善及有无相关治疗不良反应，及时与主管医生沟通 并给予相应处理，取得患者信任。治疗空余时间与患者交谈，了解其心理 动态，给予鼓励和安慰，并取得家属的配合，共同增强其战胜疾病的信心 和勇气。 2、呼吸道管理 食管纵膈瘘或气管食管瘘常带来严重的、难以治愈的肺 部 并 发 症 如 吸 入 性 肺 炎。患 者 胸 部 示右上肺炎，咳嗽、咳大量白色 泡沫痰，根据痰培养及药敏结果，遵嘱静脉抗炎治疗。注意监测患者体温 5 及痰液性状变化。告知患者咳痰
10、的重要性，协助患者拍背咳痰，指导患者 正确排痰的方法。因患者禁食水，痰液粘稠且咳痰无力，遵嘱营养支持， 静脉输注化痰药物，给予雾化吸入，以稀释痰液。护士在护理期间，应注 重监测患者病情变化，及时做好抢救准备并给予心理安慰。遵嘱定期复查 胸片，监测肺部感染情况。 3、营养支持的护理 患者入院前个月内体质量下降约，入院后对患者进行营养评 估，营养风险指数为分，患者处于营养风险状态。月日，在胃镜 下行鼻十二指肠营养管置入术 ，遵嘱给予鼻饲饮食，确定患者的热量需要，制定饮食计划。监测患者体 质量变化及出入量，根据出入量调整营养液输注。遵嘱静脉补充电 解质，纠正患者电解质紊乱，并定期监测患者电解质水平。
11、 4、营养管的护理 首先正确妥善固定营养管，在营养管出鼻腔处做好标记,向病人及家属 说明营养管的重要性，以取得配合，防止病人因不适而自行拔管。告知病 员在床上翻身或活动时动作应轻柔，防止管道滑脱或移位。及时更换面部 及鼻翼部固定营养管的胶布,做好皮肤护理,防止面部压疮。保持营养管的 清洁、通畅，防止打折，扭曲。每次滴注前先检查营养管的长度，确定营 养管在位，用温生理盐水 3050 m L 冲洗营养管证实通畅，方可滴注。 由于营养液成分高，粘稠，容易造成物质沉积而堵管。使用营养液前应充 分摇匀，使用过程中如发现沉淀现象可再次摇匀，以防沉淀物堵管。每次 滴注完后再次以温生理盐水 3050 m L
12、冲洗营养管。如需经营养管给予 6 药物时，药物应研成粉末状，完全溶解于适当的溶剂中，并与食物分开鼻 饲，给药后立即用温开水冲洗管道，以防堵塞管道。需同时注入多种药物 时应确保药物之间无配伍禁忌。 5、输入营养液的护理 营养液需定时定量，匀速滴入。营养液的量由医生制订，滴注过程中 温度维持 3740（可用热水袋置于管周保持温度），如温度过高易 灼伤肠粘膜，温度过低可导致肠痉挛，引起腹痛或腹泻症状。滴注的速度， 一般开始 6080 m L/h 肠道适应后逐渐增加至 80100 m L/h，每日最 大量不超过 2500 m L。营养液滴注过程中应密切观察患者的反应,若用量 过大，速度过快等易引起患者
13、胃肠道方面的并发症，如恶心、呕吐、腹胀、 腹痛、腹泻等不适，尤以腹泻最为常见。若出现上述症状应减慢速度或暂 停滴入，并给予相应处理。输入营养液时，应将患者的床头抬高 3040或半卧位，输入完成后仍保持该体位 30 min1 h，防止因体 位过低导致患者呛咳、呕吐、或食物返流发生误吸。 6、舒适护理 长期置营养管会加重咳嗽、咳痰，造成口咽不适及疼痛。舒适护理是 使患者在生理、心理、环境、社会四方面达到最愉快状态的一种护理模式， 可以降低患者不愉快的程度，提高患者治疗依从性，改善情绪，减轻治疗 不良反应，提高肿瘤患者的生活质量。患者鼻饲饮食且一般状况较差，妥 善固定导管，以患者舒适为宜。指导患者做
14、好口腔护理，尤其是咳痰后， 增加口腔舒适度，保持口腔清洁，预防感染。患者强迫体位，主动询问患 者主观感受，给予帮助，尽量保证舒适。患者体温高，出汗较多，保持床 7 单位清洁、干燥，环境舒适，鼓励患者适量活动，预防压疮。患者卧床期 间，给予床档保护，预防坠床，患者活动时，应加强巡视，并有家属陪伴， 以免跌倒。患者咳嗽伴胸背部疼痛，应用数字评分法进行疼痛评估，按三 阶梯止痛原则遵嘱用药，密切观察用药疗效及不良反应。患者若喜欢听音 乐，协助患者下载喜爱的歌曲，分散注意力，经常询问患者感受，安慰患 者。 7、健康教育 做好患者及家属的健康指导，严格禁止经口进食，向患者及家属讲解 疾病相关知识及配合的重
15、要性。做好安全教育，指导患者适当活动，以不 疲劳为宜，预防压疮及跌倒坠床等不良事件的 发生。指导患者及家属胃 肠营养管居家护理，妥善固定营养管，防 止 滑 脱。 注 意 观 察 营 养 管 体 外 长 度 的 变化，指导患者活动时勿牵拉营 养管，避免打折。鼻饲前后用少量温开水冲洗营养管，防止堵管。鼻饲时 患者取半卧位，以防呛咳或呕吐，注完后维持半卧位或， 防止食物逆流发生误吸。鼻饲时患者及家属应注意手卫生，保持营养管清 洁。对于气管食管瘘保守治疗的患者，应熟练掌握鼻饲的护理，有利于患 者身心健康，实现患者、家属、医护三方面的良好配合及患者护理家庭化。 讨论： 护士长：气管食管瘘及气管纵膈瘘的早发现早治疗非常重要，那么我们在 临床工作中应该怎么加强病情观察，及早发现患者气管食管瘘或食管纵膈 瘘的发生？ 8 1、持续的胸骨后疼痛 2、饮水呛咳 3、体温升高等
