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1、血栓与止血常规检测的临床应用,单卫民,2015.10.29 长沙,出、凝血检查到血栓与止血检查,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅 血栓与止血：强调凝血（血栓形成） 重点关注：血栓性疾病,中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2014指出，我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.9亿，每5个成年人中就有1人患心血管病。我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于心血管病。心血管病死亡（约350万）占总死亡原因的41%，居各种死因的首位。我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管病死亡1人。,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就
2、没有心血管病！ 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。 尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。 血栓栓塞性疾病几乎涵盖所有临床科室,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病,静脉血栓栓塞预防和治疗的专家共识（2006） 深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（2007年版） ICU病人深静脉血栓形成预防指南(2009) 内科住院患者静脉血栓栓
3、塞症预防的中国专家建议（2009） 中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南(2009) 中国肿瘤相关静脉血栓栓塞的预防与治疗专家共识(2010) 急性肺血栓栓塞症诊断治疗专家共识（2010) 下肢深静脉血栓形成介入治疗规范的专家共识（2011） 易栓症诊断中国专家共识（2012） 创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识（2013） “ D-二聚体检测” 急诊临床应用专家共识（2013） 医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（2015） ,血栓性疾病诊疗的专家共识,住院期间需要不断在血栓与出血之间寻找平衡,选择合适风险评估模型-制定相应预防路径及策略,每一位住院患者都存在形成VTE的潜在风险
4、,Add Your Title,血液高凝状态,凝血激活 雌激素应用 家族史 肾病综合征 输血 易栓症,静脉血流瘀滞,高龄40 years 制动 肿瘤压迫淋巴血管 心肌梗塞 心力衰竭 瘫痪卧床,血管内皮损失,创伤 手术 DVT病史 中心静脉置管 肿瘤放疗或化疗,影响血栓与止血的因素,血管内皮系统血小板系统凝血系统抗凝血系统纤维蛋白溶解系统血流动力学系统,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测 PT、APTT、Fbg、TT 各种凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、2-PI、PLG 狼疮抗凝物 ,推荐常规筛查七项,含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统为临床提供患者血栓
5、与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测成本较低，便于普及,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,常规七项检测的临床应用,提示高凝状态,PT ，APTT ，TT N/ ，Fg AT ，FDP ，D-Dimer,PT ，APTT ，TT ，Fg AT N/ ，FDP和D-Dimer N/,提示低凝状态, DIC的早期诊断和动态监测 外科手术前后的血栓形成及出血监测 静脉栓塞性疾病早期排除及风险评估 病理产科血栓风险评估及产后大出血监测 儿科疾病高凝状态监测及预后评估 恶性肿瘤、白血病早期识别、血栓及出血监测 肝脏疾病（重症肝炎、肝硬化）,常规七项检测的临床应用, 肾脏疾病
6、（肾病综合征、肾移植术后） 心血管疾病病情评估（心力衰竭、房颤、旁路手术） 糖尿病并发症的监测 脑出血、脑梗死鉴别和治疗监测 严重感染 溶栓治疗评估及血栓复发的监测 抗凝治疗的动态监测及停药后血栓风险评估 介入治疗疗效及再堵塞风险评估,常规七项检测的临床应用,1、弥散性血管内凝血,弥散性血管内凝血（disseminated or diffuse intravascular coagulation, DIC）是指在某些致病因子作用下引起机体凝血系统激活，血小板活化，纤维蛋白沉积，导致广泛的微小血管内血栓形成；大量的凝血因子和血小板消耗；凝血系统的启动导致纤溶系统激活，从而发生纤溶亢进；使凝血-抗
7、凝-纤溶失调。,DIC的进程,DIC根据基础疾病分为凝血优势DIC和纤溶优势DIC 凝血优势DIC产生过程中，血管内凝血活化，血栓形成临床表现为多器官衰竭 纤溶优势DIC产生过程中，凝血因子大量消耗，临床表现为出血症状,DIC 相关的病因,败血症和严重感染 创伤器官的损伤(如胰腺炎) 恶性疾患： 实体瘤、白血病 产科意外： 羊水栓塞、胎盘剥离、先兆子痫 血管异常： 大血管瘤、动脉瘤 严重肝衰： 重症肝炎、肝癌、肝硬化 中毒和免疫学侵袭： 蛇咬伤、娱乐性药物、ABO 输血不相配、移植排斥,DIC的实验室诊断： 没有单一的检验可确立或除外DIC的诊断,需对临床表现和检验结果作全面评估。临床疑似应得
8、到可靠的实验检验的支持。DIC是极度的动态状况，应作动态检验跟踪。,20,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP与D-二聚体联合检测的意义,2、手术前后出凝血状态评估各种手术前检测凝血七项，可为临床提供较全面的术前评估患者出凝血功能、决定是否手术的依据，具有非常重要的临床意义，是预防手术出血，保证手术安全，消除医疗隐患的必要步骤。术后监测患者凝血七项，是预防术后出血、血栓形成，疗效判断及预后评估的重要依据。,外科术后：血栓形成的机制, 手术损伤血管内皮损伤凝血因子活化，抗凝血和纤溶减弱。 术后制动血流瘀滞加重血管内皮
9、损伤，利于血栓形成。 血液成分改变促凝物质、炎性物质加重高凝状态。,各种手术与VTE的发生率（1）,各种手术与VTE的发生率（2）,骨科手术前后D-二聚体动态监测,张英.骨科手术患者动态监测D一二聚体的变化及临床意义. 中国实用医药2010年12月第5卷第35期,结论 :血浆 D-二聚体是 目前预测骨科术后深静脉血栓的发生 比较快速、简便、敏感的实验室指标 ，可为术后并发 DVT的早期临床预测和诊断提供依据。,创伤患者静脉血栓形成危险度评分（RAPT）,RAPT5分为低风险，DVT发生率为36；514分为中等风险，DVT发生率为161；14分为高风险，DVT发生率为407。,创伤骨科患者DVT
10、的筛查流程图,创伤骨科患者,D-二聚体检测,阳性,阴性,RAPT评分, 5分, 5分,排除诊断,动态监测 D-二聚体,阴性,阳性,排除诊断,下肢超声检查,阴性,阳性,诊断成立,动态监测 D-二聚体,阴性,阳性,其他部位影像学检查,阴性,阳性,创伤骨科患者深静脉血栓形成筛查与治疗的专家共识 中华创伤骨科杂志2013年12月第15卷第12期,3、内科住院患者静脉栓塞性疾病,病理资料显示，综合医院死于PTE的患者仅25有近期手术史，其他均为因内科疾病而制动的患者。 目前，大多数内科住院患者没有进行VTE预防性治疗。国外调研显示，仅有40的内科VTE 高危患者接受了VTE预防性治疗。我国内科VTE高危
11、者接受VTE预防性治疗的比率仅为13，远低于国外的报道。,我国的流行病学资料显示,内科住院患者发生VTE的危险因素：急性入院的短期因素，如急性呼吸衰竭、急性脑卒中、急性心力衰竭、急性感染性疾病、AMI及其他导致活动受限3 d的情况等； 基础及慢性疾病，如VTE病史、静脉曲张、慢性心力衰竭、恶性肿瘤、偏瘫、高龄( 75岁)、慢性肺部疾病、糖尿病、肥胖、胶原血管病及易栓症等； 能增加VET患病危险的治疗措施，如机械通气、中心静脉置管、抗肿瘤治疗、永久性起搏器置入、糖皮质激素类药物治疗等。,4、静脉栓塞性疾病的早期排除及风险评估,D-二聚体检测最大的临床价值是用于排除 DVT和PE。循证医学证实其V
12、TE和PE的排除性 诊断价值。临床结合验前概率（pretest probability, PTP） 同时使用高灵敏度方法检测患者D-二聚体浓度， 来排除DVT和PE。当PTP评估为低、中风险，D-二聚体检测 cutoff值为阴性（0.5mg/L FEU）,即可排除DVT和PE，无需再做进一步的影像学检查。,VTE诊断的三基石,33,DVT的临床评估（验前概率）,评价：1.积分1：DVT可能性小，发病率5%；2.积分1-2：DVT可能性中度，发病率20%；3.积分2：DVT可能性高，发病率60%,DVT排除诊断流程图,34,35,PE 的临床评估,低风险：6分,PE诊断流程图,深静脉栓塞患者凝血
13、、纤溶指标比较,龙伟清等. 探讨深静脉栓塞患者凝血纤溶指标的变化及临床应用. 国际医药卫生导报，2005年第11卷第16期,抗凝和纤溶指标在静脉栓塞症的比较,根据ROC曲线分析,DD对VTE早期诊断价值最大,其次为PAI-1和2-AP:Ac,而AT:Ac和PLG:Ac诊断意义有待研究,候丽虹等，抗凝和纤溶指标在静脉血栓栓塞症的诊断价值探讨。临床医药实验，2010年10月第19卷第10期,5、妇产科疾病,杨丽梅等，妊娠期高血压疾病凝血指标变化的临床意义.中国妇幼保健 ，2009年第24卷,妊娠期高血压患者凝血指标变化,正常孕妇随着孕期的增长，D二聚体水平逐渐升高，直至产后D二聚体才开始下降。该文
14、章建议：应建立适合孕妇的DVT/PE的排除诊断的cutoff值。,孕产妇D-二聚体水平,建议INNOVANCE D-Dimer对于孕妇的排除诊断DVT的cutoff值为1.5mg/L FEU。,The diagnostic management of acute venous thromboembolism during pregnancy: recent advancements and unresolved issues. M. Tan*, M.V. Huisman,孕晚期部分凝血及纤溶指标的检测对低危产妇产后出血的预测价值,刘小华， 程蔚蔚 检验医学年月第卷第期,妇产科患者的血栓风险,6
15、、肝脏疾病,肝脏是机体内合成和灭活凝血因子、抗凝因子、纤溶酶原及其抑制物的重要场所。当肝功能受到严重损害时， 一方面肝脏合成功能障碍，维生素K吸收减少，多种凝血因子合成减少，导致凝血功能降低（PT、APTT、TT延长，Fg降低，AT减少）； 另一方面肝脏灭活功能障碍，灭活组织型纤溶酶原激活物的能力下降，同时合成2-纤溶酶抑制物也减少，导致纤溶亢进（FDP、D-二聚体明显升高），表现为非常复杂的出凝血功能障碍。,有研究认为，肝硬化患者，如果D-二聚体持续升高而无其他原因可解释时，应考虑并发癌变的可能。,鲁文育.肝病患者凝血指标检测结果分析.中国现代医生，2012年10月第50卷,肝病患者凝血指标
16、比较,抗凝血酶在肝脏疾病的诊断意义,血浆活性可以反映肝功能受损的程度,在一定程度上肝细胞坏死越严重,则AT活性越低。提示AT活性测定可作为判断肝脏病变严重程度的较敏感的监测指标。AT活性低于50%时有利于血栓形成, 可以作为肝病的早期预防和诊断血栓性疾病的依据。董存岩，肝病患者血浆AT-活性检测及意义，实用预防医学，2004年4月，第11卷，第2 期,7、肿瘤,恶性肿瘤与凝血、抗凝和纤溶系统的失衡有着密切的联系。一般认为肿瘤患者PT、APTT、TT的变化不甚明显（有并发症除外，如DIC），主要表现为高凝状态，Fg、FDP、D-二聚体升高，AT下降。这种高凝状态对肿瘤的生长和转移起着非常重要的作用。国外研究显示，肿瘤患者的死亡原因中，血栓仅次于肿瘤本身而位居第二位。近几年统计，约 90 %的恶性肿瘤患者存在血栓形成倾向。,
