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1、,室间隔缺损病人的护理查房,一、病史汇报,患者,赵XX,女,25岁,已婚,农民,因“发现心脏杂音2+年”,于2013年2月21日09:59分入院,入院前2+年,患者体检时发现“心脏杂音”。在当地医院检查,考虑“先心病”,建议手术治疗。当时,未引起患者重视,未行相应诊治。此后,心脏杂音一直存在。入院前1周,患者感冒后感心慌、胸闷、气促,活动后加重。在当地医院就治,病情好转后出院。为明确诊治于2月21日收住我科准备手术。患病以来,患者精神、食欲欠佳,活动耐量较正常同龄人欠佳,无活动后蹲踞现象,无口唇发绀、杵状指(趾),无胸、腹部疼痛,晕厥,体重无明显变化。,患者系足月顺产,母乳喂养。患者既往体健,
2、否认肝炎、结核病史。无糖尿病史。无药物、食物过敏史。无手术、外伤、输血史。长期在外地打工。无吸烟、饮酒嗜好,否认冶游史。家族中无类似病史。 查体:入院查体:T:36.2 P 74次/分 R 21次/分 BP 100/60mmHg ,步入病房,发育正常,营养欠佳,精神欠佳,神清,查体合作,皮肤温度适中,弹性可,未见黄染及出血点瘀斑;全身浅表淋巴结未及;头颅五官无畸形,头发分布均匀。眼睑无下垂,眼结膜无充血,巩膜无黄染,眼球活动自如。鼻外形正常,副鼻窦无压痛,乳突区无压痛,听力好。口唇无发绀,咽部稍充血,扁桃体无肿大。颈无抵抗,颈静脉充盈,肝颈征阴性,甲状腺无肿大,气管无偏移。,胸廓对称无畸形。双
3、肺呼吸音清晰,未闻及干、湿啰音。 无口唇发绀、杵状指(趾)。心界向左下扩大,心率74次/分,律齐,胸骨左缘第3、4肋间闻及/6级粗糙响亮的吹风样收缩期杂音,可触及震颤。P2轻度亢进。腹平软,无肌紧张及压痛反跳痛,肝脾未触及,肝肾区无叩痛,肠鸣音正常,脊柱四肢无畸形、叩痛及杵状指,双下肢无水肿,生理反射存在,病理反射未引出。心脏彩超:先心病 室间隔缺损(膜周型)室水平左向右分流 左心增大 缺损约10.1mm,LV66mm,LA36mm,AO 25mm,EF64%,FS30%。,二、针对病员生理、心理、社会,提出如下 护理诊断:, 术前护理诊断: P1 活动无耐力 E 心脏血流动力学异常有关 S
4、劳累后气促、心悸,严重时出现心力衰竭 护理目标:患儿术前不出现心力衰竭。 护理措施:1、嘱患儿减少活动量,适当休息。 2、密切观察患儿有无出现心力衰竭、感冒或肺部感染等症状。密切监测患儿体温,有无出现劳累后气促、心悸等,发现医生及时报告医生,并遵医嘱实施强心、抗炎等对症、支持治疗。,P2 恐惧 E 对手术及治疗效果担心。对疾病知识缺乏 S 患儿烦躁不安 家属反复询问病情 护理目标:1、入院后三天内患儿不存在烦躁现象。2、入院后三天内家属能说出应对焦虑的方法,焦虑感减轻 。 护理措施:1、向家属介绍主管医生及护士、病房环境、同病室病友及有关规章制度,帮助病员尽快适应环境,产生信赖及安全感。,2、
5、理解、同情病人的感受,与病人、家属一起分析恐惧产生的原因,对病员及家属提出的问题予明确、有效解释。 3、向家属讲解疾病方面知识,说明手术的必要性,举出相同病例好转的例子,增强病员战胜疾病的信心。 4、帮助并指导病人及家属运用松弛疗法,如看书、看报、听音乐等。 5、嘱家属做好病人心理舒导,给予病人关心和心理支持。 护理评价: 1、入院后第三天患儿及家属恐惧症状缓解。2、家属对疾病相关知识了解并能积极配合治疗 及护理工作。,术后护理诊断:,P1 低效性呼吸型态E 缺氧、手术、麻醉影响。术后伤口疼痛不敢深呼吸 S 呼吸节律及深度异常。 氧饱和度低 护理目标:1、患儿术后氧饱和度在正常范围内,不出现缺
6、氧症状。 护理措施:1、密切观察病情:患者有无发绀、鼻翼煽动、点头状或张口呼吸,注意呼吸的频率、节律、深浅和呼吸音,定时听诊呼吸音并记录。2、保持呼吸道通畅,及时清理呼吸道分泌物和呕吐物,以防止分泌物堵塞气道导致肺不张。呼吸道分泌物多且粘稠者,先向气管内滴入糜蛋白酶后再吸痰,吸痰动作要轻,柔敏捷,避免损伤呼吸道粘膜,吸痰前将氧浓度调至70%上,每次吸痰不超过15秒,以免机体缺氧。若心电图出现异常或血氧饱和度持续下降应立即停止吸痰。 3、予雾化吸入,以减轻气管插管拔管后引起的喉头水肿,降低痰液粘稠度;同时指导患儿有效咳嗽咳痰,定时做深呼吸动作。 护理评价:患儿术后氧饱和度在正常范围内,未出现缺氧
7、症状。 P2 清理呼吸道低效E 术后虚弱、咳嗽无力 S 病员不能有效排痰 呼吸频率26次/分,节律及深度异常。 护理目标: 1、患儿术后24小时内能有效咳嗽、排痰。,2、家属在24小时内能协助患儿咳嗽、排痰。3、患儿术后2448小时内不出现缺氧症状。 护理措施: 1、患儿返回病房病情稳定后抬高床头3040,予以吸氧34L/分。 2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰,(患儿咳嗽时站在患儿健侧,双手抱在伤口部位,支托固定伤口,以减轻咳嗽时引起的疼痛。 3、翻身、扣背,使肺叶、肺段处的分泌物流至支气管中咳出。 4、严密观察患儿呼吸频率、节律、深度、呼吸音的变化及有无缺氧症状。 护理评价:患儿术后24小时
8、内能有效咳嗽、排痰,家属能协助病员咳嗽、排痰 P3 疼痛,E 手术创伤家属协助翻身技术缺乏咳嗽时引起疼痛 护理目标:患儿术后三天内疼痛缓解。 护理措施:1、向患儿、家属讲解疼痛是手术常见的临床症状。 2、指导家属为患儿翻身时使病员卧位舒适,减轻疼痛。 3、患儿咳嗽时按压伤口以减轻疼痛。 4、遵医嘱使用镇痛药。 5、分散患儿注意力,如玩玩具、看电视等。 护理评价:病人术后第三天疼痛明显缓解。 P4 潜在并发症:急性左心衰竭、肺功能不全S 呼吸困难、发绀、咳粉红色泡沫痰 护理目标:患儿术后不出现急性左心衰竭及肺功能不全 护理措施:1、密切观察病情变化,出现呼吸困难、发绀、,大汗、血压下降、咳粉红色
9、泡沫痰等症状时及时报告医生。 2、立即协助病人取坐位,双腿下垂,以减少静脉回流,减轻心脏负荷。 3、予高流量吸氧68L/min,病情严重者予面罩吸氧或使用呼吸机。给氧时在湿化瓶加入50%的酒精,有利于消除肺泡内的泡沫。 4、遵医嘱使用吗啡、强心剂、利尿剂、血管扩张剂、并吸出气管内分泌物。 5、心理护理:恐惧或焦虑可导致交感神经系统兴奋性增高,使呼吸困难加重,应嘱咐家属多安抚患儿。 护理评价:患儿术后无急性左心衰竭及肺功能不全发生 P5 自理缺陷,E 手术后留置管道、疼痛有关 护理目标:患者自理能力恢复前满足其生活所需。 护理措施:1、尊重患者自尊心,做好心理护理,告知患者目前的不自立只是暂时的
10、,鼓励患者树立战胜疾病的自信心。 2、做好生活护理,如口腔护理及皮肤护理等,同时注意保护患者的隐私。 3、协助患者翻身,保持适当的卧位,满足患者的正当需求。 4、必要时协助患者进食、服用口服药物等。 护理评价:患者生活、心理需求得到满足。 P6潜在并发症:感染E 手术创伤 术后痰液在肺部淤积导致感染 留置尿管 术后不能正常进食,S 患儿体温身高 切口化脓 呼吸困难,气促尿痛、排尿困难等 护理目标:患儿术后无感染发生。 护理措施:1、保暖,避免受凉。密切监测患儿体温,发现异常及时报告医生。 2、鼓励并协助患儿有效咳嗽、排痰。 3、保持口腔卫生清洁,减少口腔内细菌的生长繁殖。 4、保持敷料清洁,敷
11、料脱落、被渗液打湿时及时报告医生予以更换,以免细菌滋长。 5、保持尿管通畅,避免扭曲,折叠。安置尿管时注意无 菌操作。将尿袋放置在低于尿道口的位置,避免逆行性感染。 护理评价:患儿术后未出现任何感染。,三、健康教育 术前健康教育: 1、入院指导:介绍病区环境,科室制度,相关医护人员,嘱24小时留陪伴,防火、防盗、防坠床等意外发生,以消除患者陌生及紧张感,建立良好的护患关系。 2、疾病知识介绍:室间隔缺损是常见的先天性心脏病,室间隔在胎儿期因发育不全,在左右心室之间形成异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分流,导致血流动力学异常从而引起相应的临床症状及体征。经过手术后,能够达到治愈的效果。 3、
12、术前注意事项:术前夜10:00之后禁食,00:00之后禁饮水,予开塞露1支塞肛后肌注安定1支,术前肌注麻醉前用药,向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效等。,4、饮食指导:患者存在营养不良,嘱患者进食高热量、高蛋白、高维生素易消化饮食,少食多餐,多吃蔬菜水,保持大便通畅。 5、用药指导:术前予非洛地平缓释片、健胃消食口服液、黄芪颗粒口服,向患者告知用药的名称、目的、用法、疗效、副作用等。 6、休息与活动:适当活动,以不出现心累、气促为宜。 术后健康教育: 1、饮食指导:同术前。 2、用药指导:术后予肺力咳合剂、氨酚曲马多片、右旋糖酐铁片、健胃消食口服液口服,向患者告知用药的名称、目的、用法、疗
13、效、副作用。 3、休息与活动:在拔除心包及纵隔引流管后可适当下床活动,以不出现心累、气促为宜,出院后逐渐增加活动量,半年内不宜从事体力劳动。 4、注意保暖、防止感冒,当出现发热症状时及时就诊。,三、定义 室间隔缺损:是指室间隔在胎儿期因发育不全,在左右心室之间形成异常交通。室间隔缺损引起血液自左向右分流,导致血流动力学异常。,四、病因:,是由于胎儿期两心室之间的间隔发育异常而导致。近年来研究认为主要原因与以下因素有关: 宫内环境因素 母体情况 遗传基因,漏斗部缺损,膜部缺损,肌部缺损,五、分类,六、病理生理,室间隔缺损时,左心室血液向右分流,分流量取决于两侧心室间的压力阶差、缺损大小和肺管阻力
14、。肺动脉压力随右心负荷增大而逐渐增高。早期肺小动脉痉挛,管壁内膜和中层增厚,阻力增加,导致梗阻性肺动脉高压,左至右分流量明显减少,后期出现右向左分流。导致Eisenmenger综合征( 广义指凡有室间隔缺损,房间隔缺损,导致重度肺动脉高压,产生右向左分流或双向分流而出现发绀的先天性心脏病。)。,七、临床表现,缺损小者无症状,缺损大者在出生23个月后即开始出现症状。 1、症状 (1)婴儿期可反复发生呼吸道感染,甚至左心衰竭。但随生长发育缺损逐渐缩小,症状亦逐渐减轻,2岁后症状好转,但常见劳累后气促、心悸。 (2)进行性阻塞性肺动脉高压者,幼年即可出现发绀和右心衰竭。,八、临床表现,2、体征 (1
15、)心前区轻度隆起 (2)胸骨左缘第24肋间能扪及收缩期震颤,并闻及级以上粗糙响亮的全收缩期杂音。高位漏斗部缺损者,杂音与震颤位于第2肋间。听诊肺动脉瓣区第二音明显亢进;分流量大者心尖部可闻及柔和的功能性舒张中期杂音;肺动脉高压导致分流量减少者,收缩期杂音逐渐减轻,甚至消失,而肺动脉瓣区第二音亢进分裂明显,并可伴肺动脉关闭不全的舒张期杂音。 (3)发育迟缓和不良。,九、辅助检查,心电图检查:缺损小者心电图正常或电轴左偏;缺损大者左心室高电压、肥大或左右心室均肥大。重度肺动脉高压时,显示双心室肥大、右心室肥大或伴劳损。 胸部X线检查:肺纹理增多提示左向右分流使肺血流量增多;重度梗阻性肺动脉高压时,肺门血管影明显增粗,肺外周纹理减少,甚至肺血管影呈残根影。 超声心动图检查:左心房、左心室内经增大。,十、处理原则,1、缺损小、无血流动力学改变者,可暂观察,部分病例可自行闭合。 2、缺损大、分流量大于50%或伴肺动脉高压的婴幼儿,应早期在低温体外循环下行心内径直视修补术。合并心力衰竭或细菌性心内膜炎者需控制后才能手术。 3、严重肺动脉高压、有右向左逆分流者,即Eisenmenger综合征者禁忌手术。 4、导管伞堵法是治疗室间隔缺损的新方法,该方法创伤小,但目前仅适用于严格选择的病例。,THE ENDTHANK YOU!,