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1、儿童静脉输液风险管理,学习内容,静脉输液概况 儿童静脉输液新进展 渗出的处理,静脉输液治疗是目前我国最重要治疗手段之一，尤其是在儿内科。 据资料统计：90年代，85%的护士每天在静脉输液上要花费全天75%的工作时间。直到今天，几乎所有儿科住院病人接受静脉输液治疗，往往持续到治疗结束。,2018/10/11,3,护士在静脉输液治疗中的作用,20世纪40年代护士才被允许进行静脉输液治疗的操作。在此之前，护士只能辅助医生穿刺和输入液体。 波士顿麻省总医院的Ada Plumer护士是第一位被允许负责静脉输液治疗的护士。Plumer后来成立了第一个静脉输液小组。 1980年美国众议院宣布1月25日为静脉
2、输液护士日。,从全开放的玻璃瓶-全密闭塑料软袋输液系统,静脉输液容器的演变,软袋装输液（非PVC）的优点,1、全封闭输注，液袋自行回缩，杜绝气载微粒污染液体。 2、全密闭式，不存在临床上常发现的缺陷（如瓶口松动、裂口、液体产生絮状物等）。 3、废弃了橡胶塞，减少了输液中的橡胶微粒。 4、体积小、重量轻，在同等容量下可节省30%储存空间，输空后可节省90%的空间。 5、与常见大输液相容性好，不含柔软剂邻苯二甲酸二乙酯，对药物吸附性小。如PVC软袋对胰岛素、硝酸甘油和硝酸异山梨酯有吸附性，而紫杉醇注射液中的聚氧乙基蓖麻油可将邻苯二甲酸二乙酯溶出，产生一定的毒性作用。,静脉输液器的演变,普通输液器
3、袋式或吊瓶式输液器 精密输液器 避光输液器 微量输液器,各种输液器具,静脉穿刺工具的变化,1957 年 头皮针1964 年 留置针（BD公司）1986 年 PICC,2018/10/11,9,儿科留置针的种类交接静脉,2018/10/11,10,血管通路的合理选择,钢针： 适应症：短期、单次静脉输液，或单次取血标本。慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体。留置时间：24小时,血管通路的合理选择,留置针： 适应症：短期的静脉输液治疗，取血通路单独建立，不能用于输液慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的
4、药液、渗透压高于600mOsm/L的液体。留置时间：成人不超过96小时，儿童未规定具体时间,安全型留置针（贝朗英全康）,有自动激活的安全夹，拔出针芯时针尖自动收纳于保护套，并无法复原，表面不留残血。不需要额外操作，有效减少意外针刺伤，避免忘记启动安全装置所带来的危险。,血管通路的合理选择,中等长度导管：适应症：中短期静脉输液治疗，不用作常规采血标本慎用或禁用：刺激性、发泡性药物、肠外营养液、PH值小于5或高于9的药液、渗透压高于600mOsm/L的液体，以免发生渗漏损伤甚至损伤臂丛神经使肢体残疾 留置时间：成年人使用时间为749天，一般24周,血管通路的合理选择,急救型中心静脉导管（CVC）：
5、置管部位：锁骨下（首选）、颈内、股静脉适应范围：所有类型静脉治疗，且可用于监测中心静脉压，一般用于危重病人或大手术病人的抢救和监测，由专门训练的医生置管留置时间：24周，成人股静脉 置管建议不超过2周。,血管通路的合理选择,隧道型CVC（CVTC）： 需经专门训练的医生手术置入 适应症：多用于超过3周的透析病人 隧道型CVC带有的Vita Cuff（抗感染材料的“套袖”）或Dacron Cuff（加强导管固定的“套袖”） 留置时间：未确定,血管通路的合理选择,经外周静脉置入中心静脉置管（PICC）定义：经周围血管（首选右贵要静脉）穿刺置入，导管末端达上腔静脉。需摄片确认，若未达上腔静脉，只能作
6、外周血管通路应用。适应症：缺乏血管通道倾向，5天以上静脉治疗，静脉使用刺激性药物（如化疗），高渗性药液（如TPN），需反复输血或血制品，或反复采血者。留置时间：5天1年,血管通路的合理选择,置入式输液港（Port）定义：是一种可以完全置入体内的闭合静脉输液系统，是中心静脉血管通路器材，特别为长期及重复输注药物的病人设计。（首选锁骨下静脉）留置时间：无规定时间，国外报道最长为28年。,关于Port,Port 维护的注意点,皮肤消毒先用75%酒精以注射底座为中心，由内向外，顺时针、逆时针交替螺旋状消毒3遍，消毒直径为1012cm。再用碘伏棉球重复以上步骤。 必须使用无损伤针穿刺输液港，否则容易损伤
7、注射座隔膜，导致漏液。无损伤针每7d需更换一个。 间歇治疗期间每4周进行对输液港进行冲管、封管等维护1次。 做CT、MRI、造影检查时，严禁使用此静脉港作高压注射造影剂，防止导管破裂。,儿童静脉输液,内容,婴幼儿静脉输液静脉的选择,头皮静脉：建议小于1.5岁的孩子都可以选择。 上肢浅静脉：手背浅静脉、贵要静脉、头静脉、肘正中静脉及腋静脉 足部静脉：足背浅静脉,2018/10/11,22,头部静脉,2018/10/11,23,四肢浅静脉,上肢浅静脉手背浅静脉、贵要静脉头静脉、 肘正中静脉腋静脉（新生儿应用广泛，留置时间可达2周）,2018/10/11,24,越来越多的护理难题：危重患儿,患儿，男
8、，,患儿，男，日龄3天，4.2kg。 诊断：，肺炎，肺动脉高压、巨大儿。 静脉用药：硫酸镁、多巴胺、咪达唑仑、抗生素、TPN等。,越来越多的护理难题： （VLBW、ELBW）,患儿，女，日龄30min，孕周29w，体重1050g。 诊断：NRDS、新生儿肺炎、颅内出血、极低出生体重儿。 输液时长45d，出院体重2120g。,越来越多的护理难题： 特殊疾病患儿,患儿，男，日龄1d，体重3050g。 诊断：大疱表皮松解症、新生儿肺炎。 输液时长35d。,越来越多的护理难题： 造瘘患儿,患儿，男，8岁。 诊断：先天性神经节细胞缺乏症。 四岁时行小肠造瘘术，间断应用TPN，四岁时行PICC置管术，目前
9、双上肢贵要静脉通路已闭塞。,儿科静脉输液新进展,随着医学技术的不断完善和进步，危重患儿数量增加、存活的新生儿孕周越来越小，TPN的广泛应用给护理上带来了很大难题。于是，新生儿脐静脉置管、PICC置管术日趋受到人们重视。目前我院在此方面的技术已较为成熟。,脐静脉置管,脐静脉,脐静脉置管,适应症：1、产房复苏 或急症患儿，周围穿刺失败者。2、需测中心静脉压者3、换血4、为进行PICC置管作为过渡期使用,置管长度：（体重3+9）21 保留时间：15滴/分钟，防止堵管，输液不畅时可用10u/ml的肝素冲管。输液时间1次不得24h。拔针时先缓慢剥除敷料，抜针后局部加压35min，消毒后无菌敷料包扎24h
10、。,适于儿科应用的新型输液用具,1、可精确调节滴速的输液器，可以控制滴速范围在10ml/h至200ml/l，满足新生儿及手术患儿的输液需求。 2、Y型精密输液器，优点： （1）、儿科患儿中不少患儿使用静脉营养液，精密型输液器可有效减少输液微粒进入血液，减少静脉炎的发生。 （2）、儿科患儿液体瓶数多但每瓶量较少，排气后有时只剩下二、三十毫升，晨间治疗时很快病房内红灯一片，催促换水，而Y型输液器可一次挂上2组液体，有效减少护士来回于治疗室取液体的时间，有利于及时更换液体，提高病员满意度。 （3）、同时悬挂2组液体，增加了一次换液时的核对机会，据北京、南京等多家医院的护士长介绍，自应用Y型输液器后不
11、仅节约了护士劳动力，还有效的避免了差错的发生。 （4）、护士在患儿输液期间可根据输液情况作出有效评估，及时将下一瓶液体换上备用（当患儿有3组以上液体时）。3、可来福接头，使用无针系统，避免误伤患儿或护理人员。 4、一次性封管针，节省护士工作量，减少抽取过程，减少污染和输液微粒。,可精确调节滴速输液器,可来福接头,Y型输液器,静脉输液的风险,1、静脉炎 2、静脉输液微粒 3、配伍禁忌 4、深静脉置管的并发症 5、渗出的处理,关于静脉炎。,相关因素： 药物的PH值、渗透压、浓度及刺激性 血管流速 无菌操作,静脉炎与PH值,PH值：正常：7.357.45 风险：PH8/ 6：静脉炎增多.PH4.1或
12、PH8将严重破坏组织细 胞。 常见的发疱性药物：钙剂、钾剂、 多巴胺、10%、20%、50%葡萄糖制剂等。,2018/10/11,45,静脉炎与渗透压,血液的渗透压：280-295mOsm/L 低度危险 450mOsm/L, 中等危险 450-600mOsm/L 高度危险600mOsm/L （TPN1400mOsm/L） 渗透压500-600mOsm/L建议采用中心静脉通道,2018/10/11,46,静脉炎与血液流速,流速越大静脉炎发生的概率越小，药液进入血管后迅速的被血流冲走并稀释，如上腔静脉流速为头静脉的50多倍，故PICC置管不建议选用头静脉。,静脉炎与无菌操作,四种常用的皮肤消毒剂(
13、INS) 碘酊1-2% 即刻起效，2分钟达到 最佳效果 碘伏 2分钟起效 酒精 即刻起效 洗必泰 十五秒起效皮肤 消毒的标准 由内向外，环形消毒，用力摩擦皮肤 消毒范围8-10cm直径 先用酒精清洁、消毒，待干 碘伏，待干 碘伏不应脱碘,美国有关留置针敷料更换标准,外周静脉留置针 每72小时 中央静脉留置针在美国，通常操作的方法为： 纱布 每48-72小时 更换一次 透明敷料 有中央静脉留置针的ICU病人-2次/周 有中央静脉留置针的非ICU病人-最长可达7天/次 动脉插管-敷料持续使用至整个留置期，如留置时间5天，2次/周更换敷料 在护理记录上，记录敷料更换时间,2018/10/11,49,
14、静脉炎的分级：,0级：没有症状。 1级：输液部位伴有或不伴有疼痛。 2级: 输液部位疼痛伴有发红或水肿。 3级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形 成，可触摸到条索状的静脉。 4级：输液部位疼痛伴有发红或水肿，条索状物形成，可触及的静脉条索状物长度1英寸，有脓液流出。,2018/10/11,50,静脉炎的处理,喜疗妥涂抹46h一次（护士执行力最高） 热敷 硫酸镁湿热敷,喜疗妥的活性成份为多磺酸基粘多糖，能抑制组织中蛋白质分解酶及透明质酸酶的活性以及影响前列腺素和补体系统而具有抗感染、止痛作用，经过皮肤吸收后能够迅速穿透皮肤，抑制血栓形成及生长，促进局部血液循环，因此能较快缓解疼痛和压迫感，
15、减轻水肿及血肿。,可预防和治疗PICC置管后发生的静脉炎,水胶体敷料 （3M、爱立敷）,水胶体敷料是一种由聚亚安酯基质和聚亚安酯外膜制成的无菌伤口敷料。给受损血管或伤口提供湿润愈合环境，改善局部微循环，促进受损血管内膜的修复，避免摩擦力及剪切力，从而有效的预防和治疗静脉炎。,关于输液微粒。,定义：输液和注射液中的微粒是指在药液的生产或临床使用过程中经各种途径所污染的小颗粒杂质，其直径主要在125um。中国药典1995年版规定：输液剂中10um以上的微粒必须低于20粒/ml，25um以上的微粒不得高于2粒/ml。,输液剂 生产过程，包装容器。 输液治疗过程 药物准备过程、输液治疗器具、 液体放置时间和存储条件。,输液微粒的来源,堵塞血管 引起血管栓塞和静脉炎 沉积在肺部或脑部形成血栓性肉芽肿 沉积在眼部,形成视网膜肉芽肿 血小板减少症和过敏反应 引起炎症和肿块,静脉输液中微粒的危害,如何减少输液微粒污染？,1、引进静脉输液配置中心 2、减少配置中污染环节 3、终端过滤器,静脉药物配置中心 Pharmacy Intravenous Admixture Services，简称PIVAS。,
