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1、卫生事业管理学 第四讲 医疗保障制度,首都医科大学社会医学与卫生事业管理学系 常文虎,三个概念 1 医疗保健制度医疗保健制度是指一个国家或地区为人们提供医疗卫生而筹集、分配和使用卫生保健资金（或资源）的一整套综合性的制度。各国医疗保健制度分为哪些类型为了分析各种医疗保健制度，许多学者对其进行了归纳分类，但是由于观点和出发点不同，形成了多种不同的分类法。各种分类法也可以交叉使用，这些分类法如下：,分类轴线 种类 代表国 .付费方式 自费 不发达国家较多 免费 英国、加拿大北欧、前苏联科威特部分免费 日本、德国、美国的医疗保险,分类轴线 种类 代表国 .筹资方式 自费 主要在不发达国家国家预算型
2、英国、加拿大、北欧社会保险型 德国、日本、法国商业保险型 美国社区合作集资型 散见于一些国家储蓄医疗保险 新加坡,分类轴线 种类 代表国 .提供医疗 直接提供型 英国、美国的 的方式 HMO 间接提供型 德国、日本.支付方式 按服务项目支付 德国、日本按人头支付 美国的HMO按诊断分组支付 美国的 Medicare,分类轴线 种类 代表国 .政策性质自由企业型 美国、泰国、菲律宾 福利倾向型 德国 、日本、巴西、 综合福利型 英国、新西兰、 社会主义中央计划型 前苏联、捷克、古巴、朝鲜.中央控制 高度集中型 前苏联、古巴、朝鲜程度 中度集中型 挪威、秘鲁、低度集中型 美国、泰国,需要予以说明的
3、是：对于某一个国家而言，医疗保健有时以一种制度为主，多种制度并存，当论及某国医疗保健制度的模式时，一般以该国占主导地位的一种制度为代表。,我国的医疗保健制度属于何种类型在我国约有一千万人享受公费医疗，约1.5亿人享受城镇职工医疗保险制度，在农村约40%的农民参加了新型农村合作医疗，在城市有数千万青少年及儿童参加了大病保险或住院保险，其余为自费医疗。按照国际惯例，基金支付的比例超过20%才具有一定的保障意义，按照这个标准，我国13亿人口中有80%以上的人属于自费医疗，我国是以自费为主的混合型医疗保健制度。也可以称为低度集中型的医疗保健制度；或间接提供型的医疗保健制度。或按服务项目收费的医疗保健制
4、度等等。,2 医疗保险制度当采用保险的一般法则来筹集、分配和使用基金建立医疗保健制度的时候，该项制度即被称为医疗保险制度。医疗保险制度是个比医疗保健制度范围小的制度。保险的一般法则是“风险分担”，医疗保险分担的是“疾病风险”所附带的经济负担，而不是疾病风险本身。它的本质是国民收入在居民个体间再分配的一种形式，或者说是社会财富在居民个体间再分配的一种形式。,3 医疗保障制度：医疗保险有时与医疗保障混用，应该说两者没有严格的区别。有人认为医疗保障的社会化程度较低，而医疗保险的社会化程度较高，这是医疗保障和医疗保险的主要区别。但是国外将社会化程度低的医保组织也称为医疗保险组织。我国近年来将改革以后的
5、体制称为医疗保险而将改革前的职工医疗制度称为医疗保障制度，主要是为了前后制度有所区别。实际上改革前的医疗保障制度也可以称为医疗保险的一种形态，因为它也符合我们上面给出的医疗保险的定义。,医疗保险的特点和作用特点 一般的保险不会引起被保事件发生机率和损失量增加的情况，例如：地震、防盗、火灾保险不会引起地震、偷盗和火灾增多的情况，但是医疗保险由于淡化了患者和医生的费用意识，则会引起医疗服务的需求与供给都增加的情况，从而引起了医疗费用的上升，所以有必要强化管理。但是这种管理要做到既能够有力地控制费用，又不损害对病人的治疗是十分困难的，对医疗保险的管理被认为是世界性的难题。,2 作用医疗保险制度在社会
6、生活中发挥着保证基本人权、保护生产力、保障人民健康、维护社会公平、维持社会稳定、增进人民幸福的重要作用。医疗保险制度在卫生事业中具有举足轻重的位置。医疗保险制度在一个国家的社会生活中具有极其重要的作用。,“老有所养，病有所医”是全人类共同的理想，英国的泰晤士报曾经做过一次调查，向全国公众征询“你认为政府在20世纪影响最大的业绩是什么？”46%的人回答说是建立了全民医疗保健，18%的人说是建立了国民福利制度， 15%的人说是赢得第二次世界大战，只居第三位。由此可见人们将医疗保险看的多么重要。,医疗保险的历史：医疗保险起源于欧洲19世纪是欧洲工人运动风起云涌、波澜壮阔的时代，也是马克思和恩格斯生活
7、的时代。随着工业化的进程和工人阶级阶级意识的觉起，在行业和地区的基础上，工人们自发地组织起来，建立各种基金会和互助会，共同筹集资金，偿付医疗费用。这些组织是医疗保险的雏形，到1870年前后，参加这种组织的工人已经超过400万，这在当时的欧洲已经是一个很大的数量了。这些互助会和基金会为其后的医疗保险制度的建立奠定了基础。,德国：1883年颁布了疾病保险法1984年批准了工伤保险计划1989年批准了退休金保险计划疾病保险法对保险覆盖的人群、保险基金、保险范围和组织机构都作了规定，带有强制性。疾病保险法的颁布标志着社会医疗保险的诞生1922年后医疗保险从欧洲流入其他洲但是在今天，在德国高收入的人也可
8、以不参加保险,美国：1929年蓝十字和健康维持组织建立起来1939年蓝盾成立1935年通过社会保障法1950年社会保障法修正案要求政府为穷人支付医疗费，1960年美国有四十个州实行了这种名为医疗支助制的制度。1965年美国国会通过了老年医疗保险法，1966年正式实施，对象为年满65岁以上的老年人。,医疗照顾制（Medicare)和医疗支助制(Medicaid)是美国政府办的两个主要的医疗保险系统，覆盖了美国25%左右的人口（美国政府共举办了5个医疗保险）。其余的人主要参加商业性医疗保险，参加人数最多的是健康维持组织（HMO）。美国现有约13%的人口不享有任何医疗保险，他们主要是：十人以下小企业
9、的工人、自雇者中的年轻人和最富的人。美国是发达国家中唯一的一个以商业性医疗保险为主的国家。美国也是世界各国中商业性医疗保险覆盖面最大，搞得最成功的国家。,日本：在亚洲实施医疗保险最早1938年颁布了国民健康保险法，主要用于工人和其家属。1961年日本在农村实行医疗保险，从而实现了全民皆保险。1972年专为70岁以上老人建立了老年医疗保险制度。目前日本人的入保率接近99%。,英国：1948年英国工党第一次上台执政英国通过并颁布国家卫生服务法，医疗保险覆盖全体人民。这是号称工人阶级的政党工党送给全国人民的礼物。在资本主义国家中 最早实施国家医疗保险。其后，许多北欧的高福利国家、加拿大、澳大利亚以及
10、苏联等国也实施了国家医疗保险制度。在几十年里英国的医疗保险制度受到很多批评，主要是大锅饭，工作效率低，住院难。但是仍然被认为是全世界最公平的医疗保险制度。仍然被认为是全世界最有效的医疗保险制度。,医疗保险的模式分类：医疗保险可以从不同角度分类，例如可分为自愿保险 强制性保险前者也称为商业保险 后者又称为社会保险或法定保险按费用分担的方式划分：扣除保险 共付保险 限额保险 巨额保险通常按资金的筹集方式分类：商业性医疗保险 社会医疗保险 国家医疗保险储蓄医疗保险 社区合作医疗保险 5种,社会医疗保险：是通过立法的形式强制实施的一种社会保险制度， 特点：保险机构以及与其配套的一系列政策都是依照国家法
11、律规定的，不以赢利为目的。国家除了立法和监督之外，可以直接参与保险的计划、实施及组织管理。保险基金主要来源于雇主和雇员按一定工资比例交纳的保险费，国家也要给予一定的财政补贴。德国是最早实行社会医疗保险的国家到20世纪80年代初近百个国家实行了社会医疗保险，其中一半是发展中国家。,国家医疗保险制度： （俗称全民公费医疗）国家医疗保险是国家通过财政拨款，作为医疗保险基金的主要来源，以保障本国居民获得医疗服务的一种形式。特点：医疗保险基金大部分来源于国家财政预算拨款卫生部门直接参与医疗保健服务的计划管理、分配和提供。医疗保健具有很高的福利性，覆盖面往往是全体公民。英国是最早也是最具代表性的国家目前世
12、界上有数十个国家和地区实行国家医疗保险（我国的香港地区实行的也是这样一类制度）,英国的具体做法：卫生服务费用的绝大部分由政府的税收中支付。对每个人提供广泛的医疗服务。对大部分医疗机构实行国有化，这些机构的医务工作者为国家工作人员。居民就医只交挂号费。为了满足部分居民的需求，1965年重新允许建立私人医院和私立保险机构，居民可以自费自由地参加私人保险和到私人医院就诊。目前在私人医院就诊的病人约占全部病人的10%。国家所支付的卫生事业费占国民生产总值的6%。国家卫生服务系统由全科医生担任守门人。,存在的问题：医护人员领取国家的固定工资，医护人员的报酬与付出的劳动量无关。因此医务人员的工作积极性较差
13、，医疗服务效率低下。医疗服务供不应求，门诊排长队，住院也要等候几个月或一年以上。有的医院半年多月就用完了全年的经费，那么则有几个月关门。高水平的医生流向国外，流向私立医院，导致公立医院水平降低，国内医学水平的发展减缓。英国自90年代初开始进行卫生改革，主要是引入市场机制，实行所谓“内部市场”的改革。布莱尔工党政府又声言纠偏，要搞“一体化保健”。并于2002年正式宣布停止“内部市场”,商业性医疗保险：特点把保险作为一种商品在市场上自由买卖，按商业惯例自由经营。卖方：私人的保险公司，买方：个人、企业、团体，也可以是政府。是一种契约行为保险机构之间存在着激烈地竞争有的以赢利为目的，有的不以赢利为目的
14、如HMO美国的HMO是世界上运行的最成功的商业性医疗保险组织。,储蓄医疗保险：其实质是以医疗为目的的强制性专项储蓄代表性国家是新加坡，雇主和雇员各交纳工资的4%左右作为保险金进入储蓄专户，住院时根据病房的等级按比例从储蓄专户和或个人现金中支付（A级100%自负，B1级80%，B2级30%，C级20%）储蓄医疗保险往往与国家医疗保险或社会医疗保险并存彼此的作用互为补充，目前尚无储蓄医疗保险制度独立存在的实例。,合作医疗保险：合作医疗保险是依靠社区的力量，遵循互助共济的原则解决社区成员医疗服务的一种制度。我国的农民合作医疗属于合作医疗保险但是改革开放前后，我国农村合作医疗的筹资来源不同，改革开放前，主要来自于集体经济，改革开放后的情况比较复杂，以后将单独讲解一次。,
