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1、病例分享,湖南师范大学第一附属医院湖南省人民医院黄艾平2016-12-02,1,刘x，住院号00464120，男，75岁，汉族，已婚，退休，住在长沙市开福区迎宾路，因“反复颈、腰部疼痛20余年,加重伴双上肢麻木半年”为求进一步诊治，于2016年10月19日步行来我院诊治，以“颈椎病”收入脊柱外科。,2,现病史,20年前无明显诱因感颈、腰部疼痛，活动受限。呈持续性酸胀痛，疼痛可耐受，休息后可缓解，无四肢疼痛、麻木、头晕等症状。半年前出现双上肢麻木伴沉重无力感，无法拿动筷子，步行约200m则需要蹲地休息。半年前到当地医院诊疗，诊断“颈椎病”、“腰椎病”，予脱水消肿、镇痛消炎、理疗、营养神经等治疗,
2、具体不详，症状无明显改善。现为求进一步诊治，于2016年10月19日来我院诊治，以“颈椎病”收入我科。近20年睡眠差，长期服用安定，小便正常，大便正常，体重无明显变化。,3,既往史,否认肝炎、结核、疟疾病史，高血压病史15年，口服施慧达，自诉血压控制可否认心脏病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史，否认肝炎、结核、疟疾病史，否认手术、外伤、输血史，有青霉素、头孢类抗生素过敏史、海产品过敏史预防接种史不详。,4,个人史、婚姻生育史及家族史,生于湖南省，久居本地，否认血吸虫疫水接触水；吸烟史60年，每日约1包，否认毒物接触史。 适龄结婚，家人均体健。 否认家族性遗传病史。,5,入院体格检查,体温
3、：36.0，脉搏：68次/分，呼吸：20次/分，血压：103/69mmHg 发育正常，营养良好，正常面容，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体合作，问答切题， 全身皮肤粘膜未见黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅无畸形、双眼睑无浮肿，眼球活动自如，无外突，结合膜无充血及水肿，巩膜无黄染，角膜透明，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。耳廓无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛。外鼻无畸形，鼻通气良好，无鼻翼煽动，副鼻窦区无压痛。唇无紫绀，口腔粘膜无出血点，伸舌居中，无震颤，咽部无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。,6,入院体格检查,颈软无抵抗，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大，无血管杂音，气管居中，肝颈静脉回流
4、征阴性。胸廓无畸形，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸膜摩擦音，左肺未明显闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及细震颤，心界无扩大，心率68次/分，律齐，心音无明显增强和减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，全腹无压痛及腹肌紧张，未触及腹部包块，肝、脾肋缘下未触及，莫菲氏征阴性，肝及肾区无叩击痛。肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性。肛门、外生殖器未查。,7,专科检查,1.一般情况 ：脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显
5、。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。肱二头肌反射：左侧+，右侧+。肱三头肌反射：左侧+，右侧+。Hoffman征：左侧阳性，右侧阳性。Rossolimo征：左侧阳性，右侧阳性。腰椎段各椎体棘突左侧偏移，胸椎各椎间隙及椎旁无明显压痛。腰椎活动度明显受限，L5-S1棘突间压痛，L5-S1椎旁压痛。直腿抬高试验：左侧70度，右侧70度。加强试验：左侧阴性，右侧阴性。双下肢肌力级、肌张力及感觉未见明显异常。膝反射：左侧+，右侧-；跟腱反射：左侧+，右侧+；足拇背伸肌肌力：左侧，右侧。,8,专科检查,2.感觉检查记录图：正常,9,专科检查,3.肌力检查（上下肢主要
6、肌力）,10,专科检查,4.肌张力5.肌周径,11,专科检查,6.反射（引出+，未引出-）腹壁浅反射图深反射（消失- 减弱+ 正常+ 活跃+ 亢进+）,12,专科检查,7.病理反射（异常+，正常-）,13,实验室检查及其他特殊检查,影像学: 2016-03-07外院CT片示：T12-S1椎间盘膨出，L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变性。 2016-05-26外院MRI片示：C3-7椎间盘突出，颈椎不稳。,14,入院诊断,1.脊髓型颈椎病 2.颈椎失稳症 3.腰椎间盘突出症 4.腰椎滑脱症 5.高血压3级 很高危组 6.肺部感染,15,入院后实验室检查结果,血常规（10.20）：WBC 9.541
7、09/L ,HGB 316g/L， PLT 326109/L 血气分析（10.20）： Corrected pH7.342， Measured pH7.342 Corrected pCO255.5mmHg， Measured pCO255.5mmHg Corrected pO254.5mmHg， Measured pO254.5mmHg 肝肾功能（10.20）：总胆固醇2.78mmol/L，载脂蛋白B0.55g/L，尿酸443.8umol/L，胱抑素C1.60mg/L，总蛋白62.0g/L，同型半胱氨酸17.2umol/L ，乙肝三对半：HBsAb+,16,入院后实验室检查结果,（10.20）
8、大小便常规、电解质、输血前病原学检查、凝血功能、心肌酶学未见明显异常 CT示（10.20）：颈椎病C3-7椎间盘突出 ，建议MRI检查， 颈椎不稳定腰椎退变 L3/4、L4/5 L5/S1椎间盘突出 X线示（10.20）：右下肺感染 ，颈椎病C5椎体滑脱腰椎退行性变 ，L2椎体滑脱 MRI示（10.20）：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎间盘突出，继发椎管狭窄，颈椎退行性变、颈椎不稳，颈髓变性， L4/5椎间盘变性并膨出，腰椎退行性变处理上无特殊,17,入院后实验室检查结果,血常规（10.21）：白细胞计数9.44109/L，血小板计数328109/L，降钙素原0.1ng/mL （10
9、.22）：高敏C反应蛋白1.34mg/L，红细胞沉降率2mm/h 心电图示（10.22）：房早 心脏彩超示（10.22）：左室松弛性减退左室松弛性减退,18,入院后处理,骨科护理常规，级护理，低盐低脂饮食； 10.21患者诉近日偶有咳嗽，X线提示肺部感染，血常规白细胞9.54109/L，病人对青霉素、头孢类抗生素过敏，今日予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液 0.300g Bid抗感染。,19,入院后处理,10.24患者自诉咳嗽较前减轻，余入院症状无明显缓解。未诉胸闷、心悸等特殊。精神、食欲可，睡眠差，大小便正常。查体：四测正常，双侧呼吸动度对称，语颤无增强，右肺局部可闻及湿性啰音，未闻及干性罗音和胸
10、膜摩擦音，左肺为明显闻及干湿性啰音。脊柱外观可见腰椎段左侧弯畸形，颈部僵硬，颈椎活动度受限，颈椎各椎旁压痛明显，下颈椎叩痛明显。压头试验阳性，臂丛牵拉试验阳性，双上肢肌力、感觉均减弱，肌张力无明显异常。结合结果回报，主治医师查房后指示：患者肺部感染，注射头孢后出现严重过敏反应，今改克林霉素磷酸酯注射液 0.400g Bid继续抗感染，密切观察患者生命体征。,20,入院后处理,10.27患者诉昨夜出现鼻腔出血，入院症状无明显改善。未诉胸闷、气促、心悸等特殊。查体：体温：36.1，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：126/76mmHg，双侧肺未闻及明显干、湿性罗音，心律齐，未闻及明显杂音。
11、检查结果回报：2016-10-27日血常规：白细胞计数10.93109/L，红细胞平均血红蛋白浓度314g/L，血小板计数310109/L，凝血功能未见明显异常。复查胸片示：原“右下肺感染”患者治疗后复查：与2016.10.19片对比示右下肺斑点状影较前片有所吸收好转，余况同前片。主任医师查房后思考：患者病程长、症状重、神经根明显受压，诊断及手术指征均明确，将手术必要性及见险详告之患者及家属，表示理解，予签字。并拟次日全麻下行颈椎前路椎体次全切减压植骨融合内固定术，术前更衣、备皮、禁食、清洁灌肠，克林霉素0.4g术前30分钟静滴防感染。,21,入院后处理,10.28术程顺利，术中出血约200m
12、l，未输血。经复苏后安返病房。术后诊断：1.脊髓型颈椎病；2.颈椎失稳症；3.腰椎间盘突出症；4.腰椎滑脱症；5.高血压3级很高危组；6.肺部感染。 术后处理：1.全麻及术后护理常规，一级护理，禁食六小时后改普食；2.生命体征监测，中心吸氧，留置导尿，负压引流于床旁并记量；3.予克林霉素0.4g bid 静滴防感染，甘露醇 125ml bid 脱水消肿,氟比洛芬酯注射液 50g Bid镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠 250mg Qd 抗炎性反应及神经根水肿等对症支持治疗；4.加强术后护理及物理治疗,予患者气压治疗 Bid 促进血液循环、防止双下肢血栓形成、脱落，中药封包 Bid 促进胃肠蠕动、防止便秘
13、，敷贴治疗仪 Bid减轻疼痛、促进伤口愈合；5.嘱患者适度活动四肢,密观患者生命体征及病情变化。,22,入院后处理,10.29术后第一天患者诉切口疼痛，未诉胸闷、心悸等特殊不适。查体：四测正常 神清、双肺呼吸音清晰,双侧肺未闻及干、湿性罗音，心率，心律齐,无杂音。导尿管及切口负压引流管通畅，13.5小时引流量出鲜红色血性液体约80ml。伤口敷料外观干洁固定，伤口周围未见明显渗血渗液，双上肢感觉减弱，肌力约级，肌张力正常。双下肢肌力级、肌张力及感觉未见明显异常。主任综合以上临床表现后认为：1.患者术后第一天，目前生命体征平稳，病情稳定，可予停上氧、心电监护等治疗；2.继续予以克林霉素0.4g b
14、id 静滴防感染，甘露醇 125ml bid 脱水消肿,氟比洛芬酯注射液 50g Bid镇痛，甲泼尼龙琥珀酸钠 250mg Qd 抗炎性反应及神经根水肿等对症支持治疗；3.密切注意病情变化，观察切口负压引流量、注意伤口周围无出血征象。,23,入院后处理,10.2908:50患者突然诉胸闷气促、心悸，患者为过敏体质考虑药物过敏导致，立即停止当前输注药物，急查心电图，予以地塞米松磷酸钠注射液 10mg i.v，葡萄糖酸钙注射液 20ml i.v 舌下含服硝酸甘油处理，症状稍有缓解。10:00患者血压降为72/32mmHg,呼吸22次/分，脉搏89次/分，立即予以0.9%氯化钠注射液 100ml+盐
15、酸多巴胺注射液 40mg 续滴，10:30血压升至98/47mmHg,患者诉心悸、胸闷症状缓解。11:00血压110/60，症状明显缓解，未诉胸闷、心悸等其他特殊不适。继续予以克林霉素磷酸酯注射液 0.4g Bid抗感染，盐酸氨溴索注射液 45mg Q8h，硫酸沙丁胺醇注射液 2ml Q8h雾化，余药物暂时停止注射。,24,入院后处理,10.30术后第二天患者于09:40突然出现躯体麻木、心悸、大汗淋漓。立即查看患者：病人神志清晰，问答自如，诉胸背部及双上肢有麻木感、心慌。立即予以氧气吸入、地塞米松磷酸钠注射液10mg i.v，盐酸异丙嗪注射液 25mg i.m，葡萄糖酸钙10ml iv 约1
16、0分钟后诉症状缓解，未诉胸闷、心悸等特殊。主治医师指示：患者为过敏体质，暂停所有静脉输注药物，切口负压引流量少，今予切口换药，轻柔拔除负压引流管及导尿管。密切注意病情变化及切口情况。,25,入院后处理,10.31术后第三天，患者自诉切口疼痛较前减轻,双上肢症状较术前缓解,未诉心悸胸闷、头晕发热等其他特殊不适。大便未解，小便正常。查体：体温：36.8，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：135/65mmHg，神清、双肺呼吸音清晰,未闻及明显啰音。双侧肺未闻及干、湿性罗音，心律齐,无杂音。颈托固定中，切口敷料外观干燥固定，伤口周围未见明显渗血渗液。结果回报：2016-10-31日血常规：白细胞计数20.83109/L，中性粒细胞计数17.19109/L，淋巴细胞百分率8.3%，红细胞计数3.911012/L，血红蛋白116g/L，电解质未见明显异常。处理上：1.患者术后第三天，目前生命体征平稳，病情稳定；2.嘱患者卧床休息，适当活动四肢，予以雾化祛痰、营养神经等对症治疗；3.患者为过敏体质，密切注意病情变化，及保持切口敷料干洁。,
