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1、,柴胡类经方的临床应用 与现代研究中医药学院中医内科教研室 南方医院中医内科 谢 炜,柴胡类经方：主要指以柴胡为主药、功能主治有相似之处的经方小柴胡汤 大柴胡汤 柴胡桂枝汤 柴胡加龙骨牡蛎汤 柴胡桂枝干姜汤 四逆散等,一、小柴胡汤,（一）【原文】 1、太阳病，十日以去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满胁痛者，与小柴胡汤；脉但浮者，与麻黄汤。（37） 2、伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。（98）,一、小柴胡汤,3、血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。
2、正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。（99） 4、得病六七日，脉迟浮弱，恶风寒，手足温，医二三下之，不能食，而胁下满痛，面目及身黄，颈项强，小便难者与柴胡汤，后必下重；本渴饮水而呕者，柴胡不中与也，食谷者哕。（100）,一、小柴胡汤,5、伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之。（101） 6、伤寒，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。（102） 7、伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。（103） 8、伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日哺所
3、发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（107）,一、小柴胡汤,9、太阳病，过经十余日，心下温温欲吐，而胸中痛，大便反溏，腹微满，郁郁微烦，先此时自极吐下者，与调胃承气汤。若不尔者，不可与。但欲呕，胸中痛，微溏者，此非柴胡汤证，以呕，故知极吐下也。（127） 10、妇人中风七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（149）,一、小柴胡汤,11、伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复
4、有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里。此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。（153） 12、伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。（154）,一、小柴胡汤,13、阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。（232） 14、阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤
5、。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。（233） 15、阳明中风，脉弦浮大，而短气，腹都满，胁下及心痛，久按之气不通，鼻干，不得汗，嗜卧，一身及目悉黄，小便难，有潮热，时时哕，耳前后肿。刺之小差，外不解。病过十日，脉续浮者，与小柴胡汤。（234） 16、呕而发热者，小柴胡汤主之。（378） 17、伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之；脉沉实者，以下解之。（393）,一、小柴胡汤,（二）【组成与用法】 柴胡半斤 黄芩三两 人参三两 半夏半升（洗）甘草（炙）生姜各三两（切） 大枣十二枚（擘）上七味，以水一斗二升，煮取六升，去渣，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者
6、，去半夏人参，加栝蒌实一枚。若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两。若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈。若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。 （与98条条文）,一、小柴胡汤,小柴胡汤为和解剂的主方柯韵伯：“少阳枢机之剂，和解表里之总方”,一、小柴胡汤,柴胡为君，既能疏散外邪，又可调达情志，用之有“火郁发之”、“木郁达之”之意 辅之黄芩清郁热，并制柴胡之辛散 配半夏降逆燥湿化痰，含“辛开苦降”之法 又“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故佐以党参、甘草，并
7、以生姜、大枣为使，益气健脾养胃，并能鼓舞胃气以助散邪。 方中一寒一热，一表一里，一升一降，相互依存，相互制约，可达和解少阳，疏畅气机，调节升降，宣通内外之效。,一、小柴胡汤,小柴胡汤组方特点扶正祛邪，鼓邪外出 和解表里，清解半表半里之邪热 既能调和脾胃，又能疏利肝胆 调节人体气机的升降出入 既可增强透邪外出之力，又能预防邪陷太阴之变,一、小柴胡汤,小柴胡汤组方机制小柴胡汤的组方机制具有升降气机、调整寒热、扶正祛邪等功能特征,一、小柴胡汤,升降气机 人体的气化运动主要是处于升与降、出与入的矛盾统一体中。升降出入是生理功能与生命活动的概括，升降出入失调则必然会导致脏腑气血功能的紊乱而产生疾病。小柴
8、胡汤方中柴胡轻清升散，善于疏肝，解少阳气郁，同时柴胡能“主心腹肠胃结气”，黄芩苦寒清降，与柴胡配伍，一升一降，使胆气得以条达疏畅。半夏宣畅中焦，升降气机，以和合于胆，使胆气藉中气以行，与柴胡相合以宣散升发，与黄芩相合以降泄止逆。生姜助柴胡以宣郁散邪，与半夏相合以降逆和胃。人参、甘草、大枣甘补调中，益气健脾，脾土健旺，枢机通利，则有助于肝气条达，气机疏畅，诸药相合，升中寓降，降中寓升，使气机升降协调。,一、小柴胡汤,调整寒热 小柴胡汤是针对寒热错杂而设，法当寒热并用。方中柴胡性苦、微寒，在方中具有疏邪透热之功，使热自外散。黄芩苦寒，善清少阳之胆热，使胆热从内而消;与柴胡配伍合以消散肝胆之热。半夏
9、、生姜辛温祛脾之寒，人参、甘草、大枣甘温以补气和中。诸药相合，寒热并用，使寒热协调。,一、小柴胡汤,扶正祛邪在疾病的发展过程中，针对小柴胡汤证的发病是由于正气内虚，邪气入侵所致。方中柴胡与黄芩配伍以消散肝胆之热，生姜、半夏配伍以祛脾胃之寒，四药相合以祛邪。人参、甘草、大枣益气和中以扶正。诸药相合，祛邪以扶正，扶正以祛邪，两者体现了辨证的统一。,一、小柴胡汤,小柴胡汤疗效 服小柴胡汤后，机体发生如下变化:第一，正气增强，抗邪有力。第二，津液布生，化汗有源。第三，胃气调和，气津通下。 而胃气和，升降调，枢纽通，津液布达内外，邪随汗散。这些实质上是阴阳的自和。正如仲景所云:“阴阳自和必自愈”。从而将
10、小柴胡汤的组方机制提高到了阴阳这一对立统一学说上。,一、小柴胡汤,小柴胡汤广泛用于临床内科-呼吸系统、消化系统、肾系疾病 妇科 儿科 眼科 耳科 口腔科,一、小柴胡汤,常见治疗的疾病胃肠炎 病毒性肝炎 更年期综合症 胆囊炎 心力衰竭 咳嗽 哮喘 不寐 传染性单核细胞增多症 脑功能障碍综合症 癫痫 神经分裂症 孕中高低热 癌症发热 坐骨神经痛,一、小柴胡汤,小柴胡汤药理研究调节机体免疫作用 抗胃肠炎及利胆作用 抗病毒性肝炎 抗病毒性心肌炎 抑制肝硬化与肝纤维化 抗癌作用,一、小柴胡汤,（三）【临床应用】 小柴胡汤临床应用指征本方以伤寒论第103条：“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”，
11、作为辨证要点。所谓“有柴胡证”，是指柴胡四证，即往来寒热、胸胁苦满、嘿嘿不欲饮食、心烦喜呕。“但见一证”，就可投小柴胡汤。寒热往来是少阳特有的热型，但胸胁苦满比前者更重要，因前者不仅见于少阳病，也可见于诸种疾病。所以有人将小柴胡汤证称之为胸证。,一、小柴胡汤,寒热往来为少阳病典型热型，其特点为寒往热来、热往寒来，发无定时。 其他热型证属少阳亦可选用。如“呕而发热者，小柴胡汤主之”“续得寒热，发作有时如疟状”,一、小柴胡汤,胸胁苦满为邪入少阳经的典型证候 胸胁苦满应包括胸胁心下两部分，其证不轻重之别、范围大小之异。 胸满（110、265） 胸胁硬满（107、232） 胁下硬满（267、98、10
12、1） 心中痞硬（170） 心下痞硬（痛）（151、147、106）,一、小柴胡汤,喜呕表现为干呕或呕吐酸水 是因胆属木而主火，火邪郁而不散，横逆犯上，犯于胃则出现喜呕 甚至出现不欲饮食,一、小柴胡汤,刘渡舟认为“小柴胡汤，少阳病主方也，少阳诸证，以口苦为第一证”。 少阳病提纲证即为“口苦，咽干、目眩” 其口苦在前，反映了口苦在辨证中的重要性 “火之味苦”，但他经之火，甚少口苦，唯有肝胆有火，多见口苦，故该症状反映少阳邪热。 认为“但见一症” ，当以口苦为先。,一、小柴胡汤,用于疟疾，以寒热往来、胸胁苦满，作为投药指征 结核性胸膜炎（干性、湿性）、肺结核患者，具有胸痛、发热、咳嗽时，可投小柴胡汤
13、。 对普通感冒、流感、肺炎等疾病，只要属少阳热型者，均可投小柴胡汤，或这些病的发热属微热者，也可投本方 慢性支气管炎患者，其咳嗽不甚、痰不多，但以胸闷为甚者，应投小柴胡汤。,一、小柴胡汤,发热性疾病：伤寒论中有微热的条文，不是纯表证的微热，而是半表半里或里证的微热，此微热与西医病灶性微热有相同之处。凡由于病灶感染，其热型属微热的患者，如感冒、咽峡炎、扁桃腺炎、慢性胆囊炎、肾盂肾炎等，均可投小柴胡汤。而对功能性微热或非感染性发热或身有热感的患者，小柴胡汤亦为有效的内服退热方 产后感染发热，伴有头晕、头痛、胸闷口苦、纳少等症，投小柴胡汤 妊娠恶阻具有欲吐伴微热：小柴胡汤有良效,一、小柴胡汤,消化系
14、疾病，不论胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃肠神经官能症，还是肝炎、慢性胆囊炎、胆道功能紊乱等：具有胸痛或胸胁胀痛、胃脘痞满、少食纳减、恶心呕吐，或有腹胀痛症状者，均应投小柴胡汤,一、小柴胡汤,小柴胡汤的适应病证广泛的原因小柴胡汤是寒热并用的方剂，具有调和阴阳、疏利三焦、调达上下、宣通内外、畅达气机的作用，而以调和阴阳更显重要。灵枢根结第五指出：“阴阳失调，何补何泻？”必投调和之剂而愈。伤寒论第58条指出：“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，也寓此意。,一、小柴胡汤,五脏六腑的病证，往往因胆气不能正常升发而引起，所以要从少阳论治。素问六节脏象论篇第九指出：“凡十一脏，
15、皆取决于胆也”。李东垣说：“胆者，少阳春生之气，春气升则万化安，故胆气春升，则余脏从之，所以十一脏取决于胆也”。小柴胡汤是少阳病的主剂，因此许多脏腑的疾病，均可投小柴胡汤,一、小柴胡汤,小柴胡汤的君药是柴胡，有三大特点，其一能开郁畅气，疏利肝胆，通利六腑，推陈致新，调整气机的出入升降，其二对木郁则能达之，对火郁则能发之，其三独具清热退烧的作用。柴胡有镇静、镇痛、降温、解热、镇咳、抗炎、减少毛细血管通透性、预防应激性溃疡、减少尿量、推进小肠内容物、降压等作用。不少学者认为，柴胡可作用于大脑边缘系，其边缘系为内脏脑，因此，五脏六腑有病，可投小柴胡汤。,一、小柴胡汤,（四）【合方应用】1小柴胡汤合桂
16、枝茯苓丸 本合方对非肿瘤性乳房肿块，触之柔软而疼痛，常伴有胸痛或月经来潮时加剧者，有良好疗效，服后肿块和疼痛均可消失，尤以乳房疼痛消失最快。 腮腺炎所继发的睾丸炎或结核性睾丸炎，其红肿热痛不明显者，可投本合方。 面部粉刺（青年痤疮）呈暗红色或黄褐色的隆起，伴有胸胁苦满或下腹部有压痛者，长期服用，有较好疗效。,一、小柴胡汤,2小四五汤小柴胡汤、四物汤、五苓散的合方，取三方的字头简称为小四五汤。本合方适应病证很广，疗效亦佳。急性肾炎、慢性肾炎、肾病综合征：消肿、消除尿蛋白和红细胞，改善全身状态。 特发性浮肿：本病的特点是颜面浮肿以眼睑为重，四肢浮肿以下肢为重，尤以劳动后和立位最明显，清晨浮肿轻或不浮肿，下午浮肿重，常伴有头痛、恶心、发绀、口渴、小便不利、舌质暗、苔白，脉沉弦。,一、小柴胡汤,急性肾盂肾炎、慢性肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎：投以小四五汤，能较快的消除膀胱刺激症状，尿常规和尿培养转阴性，同时能改善全身症状。尤其对长期用抗生素，而尿常规和尿培养仍未转阴性，全身状态差的患者，用本合方具有明显疗效。 小四五汤对于眼科疾病，也颇有疗效，常用于中心性视网膜炎、慢性轴性视神经炎、虹膜炎、硬化性角膜炎、角膜实质炎等。 小四五汤用于青壮年前列腺炎，也有较好的疗效。,
