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1、冠心病合理用药几个热点,张晶内蒙古中医医院心病科,1、如何正确认识 冠心病和冠脉病？,（1）冠心病的概念：冠状动脉结构和/或功能异常，引起冠脉狭窄、痉挛和/或闭塞，造成心肌缺血和/或梗死的临床综合征，称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病（CHD）。,（2）对于临床上无心肌缺血和/或梗死的主、客观证据，冠脉狭窄40岁，女55岁或绝经后）。（2）典型心绞痛或合并危险因素的不典型胸痛，或怀疑心血管病且紧张者。,（一）心血管病的早期筛查实施程序： （3）筛查项目：血压、血脂四项（包括LDL-C）、空腹及餐后血糖/ HbA1c、肝肾功能、血尿常规、胸片、心脏超声、颈动脉椎动脉超声、TCD、高速多排（64排）
2、CTA、心电图/核素运动试验/药物（腺苷）激发心肌灌注显像等。必要时可选12导联Holter及冠脉造影。,（一）心血管病的早期筛查实施程序： （4）避免测定无循证指标：血液粘滞度、常规血小板聚集率、电脑微循环、心电向量图、心室晚电位、心磁图、抗心肌病毒抗体、基因多态性、及少见危险因素测定。没必要作为临床常规筛查项目，多花钱少办事，甚至导致混乱。 （5）主要冠脉/脑血管50%的AS斑块，伴多项危险因素，启动“ABCDE” 方案，控制达标进行一级预防。,（二）如何防控冠脉病 （1）高危并临界性冠脉AS病人，因运动试验阴性、且无症，CTA50%节段性混合斑块，故未冠造，可初步诊断。采用 “ABCDE
3、” 方案。停用无证据药。（2）为引起重视、控制病变发展，也可戴上冠心病（无症状型）的帽子，因药物一样，甚至对软斑块更应强化控制。,（二）如何防控冠脉病 （3）假如患者控制不力、配合欠佳：继续吸烟及不能控制饮食和体重，可加大阿托伐他汀剂量至40mg/日，降LDL C接近50mg/dl，使斑块更稳定、病变血管得到更大保护，但不低于底限（40 mg/dl）。也可合用氯吡格雷75mgQd几个月。 “魔高一尺、道高一丈”,（二）如何防控冠脉病（4）使血压（130/80mmHg）、心率（60 bpm）、血糖(6.1 mmol/L)及血脂达标的同时，指导改善生活方式，使体重减轻（体重指数BMI 25.0 k
4、g/(m)2，并与药物配合全面达标。,（二）如何防控冠脉病 （5）替米沙坦（ARB）与氨氯地平（长效CCB）以及比索洛尔（长效Beta阻滞剂）联用，最佳配伍之一，既降血压又降心率，防治心肌缺血，改善左心室重构、心功能，预防猝死，使心血管事件降低。合理配伍疗效协同，副作用抵消，即一药多效，提高治疗效率。,（二）如何防控冠脉病 （6）若病变进展，心绞痛不稳定或突发心梗时，应在强化药物治疗同时，选择急诊/择期的冠脉血运重建：PCI/CABG。PCI对ACS获益最大。（7）有针对性地、灵活使用有肯定证据药物，谨慎地结合每一病人的个性化原则，科学决策，合理用药。,5、冠心病的防治策略及其合理用药原则,（
5、1）科学选用大量循证医学证实的有效疗法及药物，权威性指南（如ACC/AHA，及中华心血管病学会等系列指南）所规定的冠心病肯定疗法，坚持正确的防治策略。,（2）长期落实A、B、C、D、E： A：阿司匹林和/或氯吡格雷；ACEI/ ARB类药物；（低分子）肝素抗凝（不稳定时）。 B: Beta阻滞剂使心率达标，血压控制至理想水平。 C：他汀类调脂药物使LDL-C降至较低水平，彻底戒烟。 D：控制糖尿病，合理膳食。 E：健康教育和继续教育，有氧性的适量体力运动。,（3）ST抬高型AMI，尽快（12小时内）行再灌注（急诊PCI或溶栓）。 （4）非ST抬高型AMI或不稳定心绞痛，强化的“四抗疗法”：抗凝
6、（低分子肝素）、抗血小板（阿司匹林和/或氯吡格雷）、抗缺血（硝酸酯类、Beta阻滞剂及钙拮抗剂），及抗危险因素（调脂、降压及血糖，戒烟限酒，减体重）。若强化治疗效果不好，可急诊或亚急诊行PCI等再灌注疗法。,（5）治疗决策中要评估： 效益/风险和效益/价格，少担风险多获益，少花钱多“办事”。（6）科学合理评价冠心病疗效。（7）在循证指南指导下，特别注意个性化原则，正确方向与具体用药相结合。,总之，强调： （1）目标防治：防治各种心血管事件，延长生存及提高生活质量。 （2）危险分层：诊疗中分层评估，对于越危险的患者，越应强化治疗，并且越应严格达标。 （3）综合防治：探讨预防、治疗、保健、康复一条
7、龙的模式，将科学指南转化为合理医疗实践！,冠心病全面治疗理念：,病因治疗：治本：循证医学，控制危险因素，改善预后（硬终点） 对症治疗：治标：功能症状学，缓减症状，改善生活质量（软终点） 病理生理治疗：标本皆治：缓减动脉硬化的进程，稳定斑块（中间终点）,冠心病全面治疗理念：-功能性心脏症状学治疗,慢性稳定性心绞痛药物治疗目的： 预防心肌梗死和猝死，改善生存 减轻症状和缺血发作，改善生活质量 积极处理危险因素、去除诱因,冠心病全面治疗理念-功能性心脏症状学治疗,胸痹= 胸闷不适，心悸，气短，背痛不适，心绞痛，等 冠心病的心绞痛仅占胸痹的1/3左右 某些中药缓减胸痹疗效肯定！但预后尚待RCT证据！,
8、高效防治冠心病的根本重在转变观念、模式创新,大预防：重视慢性大病的防治，不断探索疾病控制新模式，预防为主、防治结合。 大健康：一、疾病人群的康复；二、最重要的是 “三高”人群的健康；三、提高全民族健康水平。 大血管：心、脑、肾、周围等，动脉粥样硬化：系统性、全身性、联动性,药物治疗,PCI,CABG,CHD防治层次,CHD一级预防,CHD二级预防,动脉粥样硬化（AS）病程的 三个阶段：三次机会：三种花费 1）危险因素阶段： 三高、吸烟、肥胖、不活动： 一级预防：药物+改善生活方式 花费：12）疾病阶段：冠心病、脑卒中、周围AS 早诊断、早治疗、二级预防、早期康复 花费：103）并发症阶段：偏瘫、心衰、肾衰、截肢、猝死 二、三级预防、晚期康复 花费：100,临床大预防与大康复学：,控制动脉硬化病“333”工程：3高：高血压、高血脂、DM3病：心血管病、脑血管病、慢性肾病CKD3衰：心力衰竭、偏瘫、肾功不全多学科、全社会、各阶层联盟 防、治、保、康一盘棋,谢谢,
