《风湿病危重症的处理ppt课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《风湿病危重症的处理ppt课件（136页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、风湿病常见 危重症的处理,北京协和医院风湿免疫科,CTD相关的循环系统危重症,心包急性心包填塞:SLE 心肌急性充血性心衰 传导系统恶性心律失常 冠脉急性冠脉综合征 瓣膜急性瓣膜功能不全 主动脉动脉瘤、动脉夹层 体循环高血压危象 肺动脉肺动脉高压,CTD相关的呼吸系统危重症,气道 大气道梗阻： 小气道梗阻： 实质肺（泡）炎、出血 间质纤维化、 胸膜腔胸腔积液、气胸 肺血管肺栓塞 呼吸肌周围、中枢,全身性感染,45岁，女性，SLE病史 因LN NS入院，拟出院前予CTX 1.0g iv 次日出现NPLE，即予甲强龙1g冲击3天 冲击后第5天 体温：37.2C 白细胞0.3 呼吸频率 30/分 心
2、率 110/分,严重脓毒症 与感染性休克,严重脓毒症（severe sepsis） 脓毒血症 脏器功能不全、低血压或低灌注,感染性休克（septic shock） 脓毒血症 液体复苏难以纠正的低血压 灌注不足的证据,严重的全身性感染(severe sepsis): 定义,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ES
3、ICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256,全身性感染(sepsis): 定义,Levy MM, Fink MP, Marshall JC, Abraham E, Angus D, Cook D, Cohen J, Opal SM, Vincent JL, Ramsay G, For the International Sepsis Definitions Conference. 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Inter
4、national Sepsis Definitions Conference. Crit Care Med 2003; 31: 1250-1256,识别严重的脓毒血症,要点 低血压是休克晚期的表现 评价组织灌注 意识状态 肢端 尿量 酸中毒 评估休克的病因 心率，颈静脉压，肢端,低血压,可接受的最低血压取决于患者平时的血压 所有非怀孕，非麻醉状态的成年人收缩压 90 mm Hg时，都应被当成危重患者 有些患者虽然血压偏低，但不存在休克的其他表现，但仍应密切观察,监测血压,无创自动测量 有创测量,无创血压,低估高血压 高估低血压 心律失常时准确性下降,无创血压,袖套的宽度是决定准确性最重要的因素
5、 袖套宽度应大致相当于上臂周长的40% 太宽 低估血压 太窄 高估血压,低灌注的识别,意识状态改变 低血压 心率增快 呼吸频率增快 紫绀/低氧 少尿 酸中毒,初步的病史采集 和体格检查,复苏,进一步采集病史 和体征,采集病原学标本,应用抗生素,1 小 时,实验室检查,处理原则,早期进行积极的液体复苏 早期进行治疗 迅速识别感染源 尽早控制感染源 尽早应用适当的抗生素,复苏,液体复苏 液体容量负荷试验 300-500 ml 胶体溶液 500-1000 ml 晶体溶液 根据补液反应（血压和组织灌注情况）和不良反应滴定合适的补液量 在第1个24小时不考虑液体平衡,扩容试验的基本原则,补液试验前和试验
6、后5分钟CVP的变化 0-3 mmHg: 容量不足 3-5 mmHg: 容量足够 5-7 mmHg: 容量过多,复 苏,血管活性药物 应用指征: 补液无效的低血压 危及生命的低血压 药物: 去甲肾上腺素 多巴胺 多巴酚丁胺 即使进行了适当的液体复苏并维持理想血压的情况下，仍然存在组织灌注不足,中心静脉压 10 血压 110/50, 平均动脉压 65 尿量 50 ml/kg 混合静脉氧饱和度 65%,复 苏,初始目标: 中心静脉压达 8-12 mmHg (如果患者接受机械通气则为12-15) 容量负荷试验后上升3-5 mmHg 平均动脉压 65 mmHg 尿量 0.5 ml/kg 当混合静脉氧饱
7、和度仍70%时 输注浓缩红细胞，使得红细胞压积0.3 应用多巴酚丁胺,寻找可能的感染灶,肺部 腹腔内 泌尿系统感染,脓毒血症的感染灶,呼吸困难，双肺有罗音 腹软 尿常规: 白细胞 0 蛋白+,实验室检查,根据病史和查体决定是否进行其它影像学检查,实验室检查,病原学检查 血培养 2 份 严格无菌操作 尿培养 根据临床表现确定是否留取其它病原学标本,治 疗,对每个患者均应进行感染灶的评估，考虑是否有可能通过采取某些措施而使感染获得控制,治 疗,控制感染灶 经皮穿刺或切开引流 病灶切除 清创 去除可能潜有感染的医疗装置,治 疗,应用抗生素 尽早开始 初始治疗应覆盖所有可能的病原体 应参考当地的流行菌
8、群和药敏结果 治疗应在留取了适当的病原学标本以后进行,可能的病原体,感染部位 环境因素 社区 医疗卫生机构 重症监护室 地区因素 患者因素 合并症 之前是否使用过抗生素 是否存在免疫抑制状态,抗生素,再次评估 临床治疗反应 病原学检查结果 有助于使用窄谱抗生素,抗生素,联合治疗 绿脓杆菌 肠杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌,皮质激素,在感染性休克的患者中肾上腺皮质功能不全的现象十分常见 可考虑使用氢化可的松200-300 mg/d 当有感染性休克的患者接受了适当的液体治疗后仍需使用血管活性药物时,活化蛋白C,感染性休克 脓毒血症引起的多器官功能衰竭 脓毒血症引起的ARDS,活化蛋白C,禁忌证: 活动的内
9、脏出血 近3月内出血性卒中 近2月内接受过颅内/椎管内手术，或受过头部外伤者 硬膜外放置导管 颅内肿瘤/占位 有脑疝表现者,控制血糖,目标值 4-8.5 mmol/l 监测血糖 起始时，每30-60 分钟1次 血糖稳定以后，每4小时1次,总结,早期诊断 早期复苏 早期识别感染灶 早期应用抗生素 早期采取感染灶的控制措施,Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(initial resuscitation) 诊断(diagnosis) 抗生素治疗(antibiotic therapy) 感染源控制(source control) 液体治疗(fluid th
10、erapy) 升压药物(vasopressors) 强心药物(inotropic therapy) 激素(steroids) 活化蛋白C (recombinant human activated protein C) 血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS) 镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis) 血糖控制(glucose control) 肾脏替代(renal replacement) 碳酸氢钠(bi
11、carbonate therapy) DVT预防(DVT prophylaxis) 应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis) 考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),严重全身性感染 循证医学指南,Surviving Sepsis Campaign (SSC) Guidelines for Management of Severe Sepsis and Septic Shock,Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, Gerlach H, Calandra T, Cohen J,
12、 Gea-Banacloche J, Keh D, Marshall JC, Parker MM, Ramsay G, Zimmerman JL, Vincent JL, Levy MM and the SSC Management Guidelines CommitteeCrit Care Med 2004; 32: 858-873 Intensive Care Med 2004; 30: 536-555 available online at www.sccm.org The guidelines were published in both Critical Care Medicin
13、e and in Intensive care Medicine, and are available on-line,最初的复苏治疗,发生全身性感染诱发的低血压时 低血压 乳酸酸中毒,乳酸清除率与感染性休克预后,严重全身感染与感染性休克预后的独立危险因素乳酸清除率 OR 0.98995%CI 0.978 0.999p = .04,Nguyen HB, Rivers EP, Knoblich BP, Jacobsen G, Muzzin A, Ressler JA, Tomlanovich MC. Early lactate clearance is associated with impro
14、ved outcome in severe sepsis and septic shock. Crit Care Med 2004; 32:1637-1642.,全身性感染的诊断,适当的培养 至少留取2个血培养 1个外周血培养 每个留置 48 h的血管通路留取1个血培养(Grade D),临床意义,应用抗生素前进行血培养分离到致病菌的可能性增加2.2倍 在开始抗生素治疗最初72小时内, 连续进行血培养的结果, 可以根据应用抗生素前血培养的结果预测 极少分离到新的致病菌 医生可以等待应用抗生素前的血培养结果回报后, 再进行新的血培养,Grace CJ, Lieberman J, Pierce K
15、, et al. Usefulness of Blood Culture for Hospitalized Patients Who Are Receiving Antibiotic Therapy. Clin Infect Dis 2001; 32: 1651-5,抗生素治疗,确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C (Grade E),早期应用抗生素与感染患者病死率,Kumar A, Roberts D, Wood KE, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial the
16、rapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med 2006; 34: 1589-1596,持续低血压或乳酸 4 mmol/L 最初的复苏治疗,最初6小时内达到的目标 CVP 8 12 mmHg MAP 65 mmHg UO 0.5 ml/kg/hr ScvO2 70%1B (Grade B),全身性感染: 早期目标指导治疗,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,EGDT组患者输液更多,Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al. Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001, 345:1368-1377,
