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1、超声心动图在高危胸痛病因鉴别诊断中的临床应用价值,天津市第四中心医院超声科 刘新红 2016.12.10,一、超声波(Ultrasound),概念：超声波是一种机械振动波，频率大于20000赫兹，人耳能听到的频率是20赫兹-20千赫兹之间。 超声诊断的频率是1-20MHz,二、超声波产生的条件,振动是产生声波的根源。 在超声成像过程中，探头的晶片作机械振动即产生超声波，穿过人体皮肤、皮下脂肪层、肌层及靶器官部位 ，超声波的能量就这样进入人体。波的分类：电磁波和机械波。声波、水波、地震波等属于机械波；X线、红外线、微波等属于电磁波。,介质：固体、液体、气体都是弹性介质，是传播超声波的媒介物质 。
2、声波必须在弹性介质中传播，真空中没有介质存在，故不能传播声波。在医学超声成像中，人体的细胞、组织、器官都是介质。,介质：固体、液体、气体都是弹性介质，是传播超声波的媒介物质 。声波必须在弹性介质中传播，真空中没有介质存在，故不能传播声波。在医学超声成像中，人体的细胞、组织、器官都是介质。,三、超声波的特点,超声波的基本特性：反射和折射，散射、衰减,压电效应：指晶体处于弹性介质中所具有的一种声-电可逆特性。目前常用的超声探头的晶体片称为压电晶体。压电效应又分为正压电效应和逆压电效应。超声诊断仪探头发射超声波时是逆压电效应，接受超声回波时产生压电效应。超声检查用的探头就是换能器。,四、超声成像的基
3、本原理,声特性阻抗是声学中一个非常重要的物理量，表征超声波在不同介质中传播时的特征。 （1）介质的密度与声特性阻抗成正比 （2）软组织的声阻抗大约是空气声阻抗的3800倍，颅骨声阻抗大约是软组织声阻抗的3.6倍。 （3）人体软组织及实质性器官的声阻抗是各不相同的，但差别较小。,五、声特性阻抗,五、声特性阻抗,声阻抗差越大，则反射的能量越多，折射的能量越少，因为气体、骨骼与人体软组织声阻抗差特别大，所以基本全反射，这就是为什么超声诊断仪对含气器官（如肺、胃肠道）及头颅检查困难的原因。相反，两种介质的声阻抗越接近，则反射能量越小，折射能量越多。例如肝肾检查时，垂直肝肾分界面上的声阻抗差别较小，所以
4、超声波94%折射入肾；例如水是一种均匀介质，声阻抗没有差异，全部折射 ，所以超声波对水的敏感性最强。,六、超声波特点,超声波适合在液体中传播超声波不宜在骨骼、气体中传播超声波对人体软组织分辨能力强基于超声这样一个物理特性，超声检查的所有条件都是在扬长避短，如查肝胆需要空腹、妇科需要憋尿等,超声波衰减：与传播距离成正比，与频率成反比探头频率越低，穿透力越好，分辨率越差探头频率越高，穿透力越差，分辨率越高常用三把探头：心脏（低频）、腹部（中频）、小器官（高频）,七、探头频率,是自然界中普遍存在的一种现象。身边的体验很多：在火车站站台，一辆正在行驶的火车发生鸣笛，当从远而近时，人感到鸣笛声由粗变尖，
5、远离人时，则由尖变粗。这种由于声源和收听者之间的相对运动，使人耳接受的频率较原来频率发生变化，这种现象称为多普勒效应。（Doppler effect）这是1842年奥地利的一位科学家以他的名字命名的,八、多普勒超声基本原理,九、彩色多普勒血流显像 （Color Doppler Flow Imaging,CDFI),主要是利用血液中红细胞对声波的散射，产生多普勒效应，经伪彩色编码技术，在二维图像上叠加彩色血流影像。通常设定朝向探头的血流为红色，背离探头的血流为蓝色。,超声心动图的基本成像原理,断层（切面）成像： 超声心动图提供心脏大血管及血流的断面影像信息，可以对心脏结构进行切片样显示，与血管造
6、影技术不同，超声心动图可以了解心脏整个房室腔大小、心室的功能、瓣膜结构及功能，并能对血流动力学进行基本评估。,一、超声心动图检查窗口与标准切面,主要声窗有： 胸骨旁 心尖部 剑突下 胸骨上窝患者大多采用左侧卧位，避免肋骨和含气的肺组织的影响,胸骨旁左室长轴切面,胸骨旁左室短轴切面,主动脉根部水平切面 二尖瓣口水平切面 乳头肌水平切面 心尖水平切面,胸骨旁心底短轴切面,此图显示主动脉根部及其瓣叶、左房、右房、三尖瓣、右室流出道、肺动脉近段,二尖瓣水平短轴切面 此图可见右室、室间隔、左室与二尖瓣叶,左室短轴：乳头肌平面：此平面显示右室、室间隔、左室、乳头肌,心尖水平短轴切面：此平面显示左室心尖、右
7、室心尖,心尖四腔平面：此平面显示左房、右房、左室、右室、室间隔、房间隔、二尖瓣、三尖瓣,左室两腔心切面：此切面显示左室、左房、左室前壁、左室后壁、二尖瓣前后叶,主动脉弓长轴切面：探头置于胸骨上窝，探测平面通过主动脉弓长轴，显示主动脉弓及其三个主要分支,急诊室遇到的急性胸痛患者很多，其中以心血管系统的急性胸痛最为重要，是致死率较高的高危胸痛 尽快识别出高危的病例关系到患者的生命。,我们统计，分析了我院以急性胸痛就诊收入CCU一年的患者共422例，所有病人均在接到申请20分钟以内及时进行超声心动图检查（包括床旁检查）。,统计结果： 86%的患者，EKG有典型ST段抬高，临床诊断急性心肌梗死较容易；
8、有10%的患者临床诊断较困难，其中1.6%患者心电图表现是“正常”的， 1.4%表现为完全性左束支传导阻滞， 7%非ST段抬高的患者仅有轻微的ST-T变化。,96.7%的患者超声心动图均发现有明确节段性室壁收缩运动障碍，为临床诊断急性心肌梗死提供了重要提示和客观依据，尤其对10%临床诊断较困难的病例更有价值。同时诊断心肌梗死并发症心脏破裂7例、室间隔穿孔4例、心尖部室壁瘤31例 。,急诊超声心动图更改初始诊断14 例，占3.3%：其中主动脉夹层4例（0.9%），经CT动脉造影证实；肺动脉栓塞8例（1.9%），后经生化检查及CT动脉造影证实。另有2例（0.4%）胸痛病人，超声心动图未见明显异常改
9、变，一例证实为胆囊炎伴结石急性发作，另一例胸痛自然缓解后出院。,结论,从统计结果我们看出，急性胸痛的病因绝大多数是急性心肌梗死，少部分是肺栓塞和夹层，最危险的是不典型急性心肌梗死、没有确诊的夹层和肺栓塞，临床医生重视程度不够，往往猝死率非常高，因而风险也非常高。如何尽快明确诊断是急诊胸痛迫在眉睫的问题。,急性心肌梗死,急性心肌梗死（AMI）是常见的心脏急危重症，其起病急骤,病程凶险,病死率高。,急性心肌梗死,一、典型症状：胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷憋气、大汗，频死感。 但也有一部分病人不表现为心前区疼痛，而是表现为牙痛、外下颌痛、喉咙痛、颈肩痛等，还有一部分是腹痛，常常看牙科、五官科、骨科、消化
10、科，被称为“不典型胸痛”。,二、心电图：对于某些急性心肌梗死患者心电图表现可能并不典型,甚至是“正常”的 。而临床上完全左束枝传导阻滞掩盖AMI 心电图图形。 三、诊断心肌梗死的“特异性”血清学标志的100 %敏感时间均在2-4 小时以上 。,临床表现、心电图典型的患者，临床诊断比较容易， 但是约有10%心肌梗死患者胸痛症状、心电图不典型，血清学检查又比较滞后，临床诊断比较困难 。 因此造成诊断时间拖延,甚至误诊、漏诊,不仅可能贻误了急诊介入、溶栓治疗的最佳时机,还可能危及患者生命。,改善心肌梗死预后的关键是尽可能使冠状动脉早期再通 能否早期采取及时有效的治疗措施，取决于AMI诊断的准确性与及
11、时性。,急性心肌梗死,病变基础：为心外膜相关冠状动脉发生急性血栓性栓塞, 导致该冠状动脉灌注区的心肌出现急性缺血, 迅速出现局部心肌运动减弱或停止, 而无缺血心肌出现代偿性运动增强。 超声心动图可以敏感地观察到这些特征性变化。,心肌梗死的特征性超声心动图表现为运动减弱、运动消失或矛盾运动 。室壁运动异常是心肌缺血最敏感的指标，早于心电图表现及心绞痛出现时间。补偿心电图在检查中的“盲区”及心肌血清学检查结果时间上的“滞后”,在一定程度上提高心肌梗死早期诊断的阳性率和准确率 ，为尽早开通冠脉循环提供了客观准确的依据。,急性前壁心肌梗死 左上图：左室两腔心切面，前壁室壁变薄，收缩期向外膨出,急性前壁
12、心肌梗死 右下图：左室长轴M型，显示前壁运动地平,急性心肌梗死：前壁心尖段至下壁心尖段室壁变薄，收缩期向外膨出，箭头所指,心梗后心尖部室壁瘤形成,左上图：左室长轴切面 右下图：左室短轴切面,心梗合并心包积液,急性心梗后心尖部血栓,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后室间隔穿孔,急性心梗后合并大量心包积液,心尖四腔心切面,左室长轴切面,对于超声心动图检查阴性的患者可初步排除急性心肌梗死的可能,国外有资料显示其阴性准确率可达95 %100 % 。,主动脉夹层,是主动脉疾病中较为危重的病变，发病急,病死率高,据报道，三日内死亡率达50%，两周内死亡率达80%，症状极易与急性心肌梗死
13、混淆, 正确及时的早期诊断与干预对决定患者的生命安危至关重要 。,主动脉夹层 (Aortic Dissection，AD) 是由于主动脉中层囊性坏死，内膜撕 裂，血液进入中层形成血肿。 这种剥 离性血肿可沿主动脉壁及其分支向远端延伸。,主动脉夹层剥离常见病因：,高血压、马凡氏综合征、 主动脉狭窄和缩窄、心脏手术（特别是主动脉瓣手术）、外伤、感染、介入治疗等可促发或造成主动脉发生夹层剥离。,病理分型,DeBakey 分型: 型：起源于升主动脉，其血肿波及至主动脉弓，并常波及至更远部位 型：起源于升主动脉，其血肿只局限于升主动脉 型：由主动脉的左锁骨下动脉起源处开始形成血肿，向下扩展至胸降主动脉（
14、 a）或腹主动脉（ b） Stanford 分型 A型：无论起源于哪一部位，只要累及升主动脉者称为A型； B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉者称为B型。,DeBakey分型 Stanford分型 A A B （a, b）,超声心动图表现：,1.显示主动脉内径增宽 2.主动脉腔内可见有撕裂的内膜随心动周期而飘动 3.CDFI 显示真、假腔内血流方向相反 4.左室壁运动无明显减低 这些特征性的改变可明确诊断主动脉夹层与急性心肌梗死相鉴别。,1,并发症:心包积液与主动脉瓣返流,大血管短轴切面：显示主动脉腔内可见内膜分离,腹主动脉长轴切面：显示内膜分离,升主动脉夹层胸骨旁短轴观：撕裂的内膜将主
15、动脉腔分为真腔（TL）与假腔（FL）短轴切面上真腔形态相对规则，呈环形； CDFI:TL:血流速度快，颜色鲜艳；FL:血流缓慢，颜色暗淡，有时甚至无血流信号出现。,大血管短轴切面：显示主动脉内膜撕裂分为真腔、假腔，假腔内充满血栓,腹主动脉切面：显示腔内可见撕裂的内膜，把血管分为真腔、假腔,左室长轴切面：显示主动脉根部可见膜样回声漂浮于管腔中部，升主动脉扩张,左上图：大血管短轴切面，显示内膜分离，分为真腔、假腔,右下图：CDFI：显示真腔内有快速血流充填，假腔内未见明显血流信号,心尖五腔心切面：显示主动脉瓣轻度返流,与上为同一病人，左上图显示腹主动脉显示内膜分离,右下图显示真腔内有血流通过，假腔
16、内未见明显血流信号,注意事项,主动脉夹层患者大多数表现为突发胸背部撕裂样疼痛，伴大汗、面色苍白、急性病容。 但是也有少部分患者症状非常不典型， 会以腹痛、腰痛伴血尿或腿疼就诊，甚至以突发意识障碍就诊，按照一般看病的思路，医生很可能考虑患者是急腹症、肾科或骨科疾病，甚至脑血管病的问题，一般不会考虑到主动脉夹层，这样的病人很危险，也很容易出纠纷，得引起我们高度警惕和重视。 主动脉夹层几乎均开始于胸部，因此应全面检查胸主动脉及腹主动脉，但是累及范围广，超声评价胸主动脉受限。主动脉夹层患者均采取分段、应用不同频率的探头在不同部位多切面扫查而得到准确的判断。,Case1 女，27岁，身高180cm，手指、脚趾细长，呈蜘蛛指样改变。突发胸背部疼痛2小时就诊。超声心动图如下：,左室长轴切面：主动脉根部内膜撕裂，升主动脉扩张,大血管短轴切面：主动脉内径增宽，内膜分离,
