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1、2012年10月24日,1,ICU 病人镇痛镇静的护理 ICU 李彩玉 2012年10月24日,2012年10月24日,2,前言,1.ICU 患者为什么要镇痛镇静 2.镇痛镇静的目的和意义 3.ICU常用的镇痛镇静药 4.常见镇痛镇静效果评估 5.镇痛镇静患者的护理,2012年10月24日,3,镇静镇痛有无必要！,2012年10月24日,4,重症患者处于强烈的应激环境中 ,2012年10月24日,5,2012年10月24日,6,ICU 病人为什么要镇痛镇静,1自身严重疾病的影响病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。 2环境因素病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（
2、机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世 3隐匿性疼痛-气管插管及气管切开，长时间卧床,2012年10月24日,7,4对未来命运的忧虑对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加着病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及生命安全,2012年10月24日,8,病人镇痛镇静的目的和意义,1. 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感2. 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。3. 减轻或消除病人焦虑，躁动甚至瞻望，防止病人的无意识行为，干扰治疗，保护病人的
3、生命安全。,2012年10月24日,9,4.降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担5. 有少数报道还指出，对非常危重的病人，诱导并较长时间维持一种低代谢的“休眠”状态，可减少各种应激和炎性损伤，减轻对器官的损害,2012年10月24日,10,ICU常用的镇痛镇静药物,镇痛药 镇静药吗啡 米达唑仑 派替啶 丙泊酚 芬太尼 安定 氟哌利多,2012年10月24日,11,麻醉性镇痛药,吗啡（morphine）作用于脊髓、延随、中脑和丘脑等痛觉传导区的阿片受体对躯体和内脏痛都有效持续性钝痛效果优于间断性锐痛作用于边缘系统消除
4、由疼痛所引起的焦虑和紧张等情绪反应,2012年10月24日,12,麻醉性镇痛药,吗啡对中枢神经系统的作用 作用于动眼神经核 缩瞳 作用于延髓孤束核 抑制咳嗽 作用于极后区化学感受器 引起恶心、呕吐 多突触传导途径（+） 单突触传导途径（-）,2012年10月24日,13,麻醉性镇痛药,吗啡对呼吸系统的作用 显著的呼吸抑制作用 呼吸频率变慢 潮气量 释放组胺和对平滑肌的直接作用引起支气管痉挛激发哮喘发作,2012年10月24日,14,麻醉性镇痛药,哌替啶 (pethidine) 镇痛强度为吗啡的1 /10 对心肌有直接的抑制作用 血管扩张和心率增快 也引起呕吐、抑制胃肠蠕动和增加胆道内压力 临床
5、应用时注意接受单胺氧化酶抑制药物的病人,2012年10月24日,15,麻醉性镇痛药,芬太尼的镇痛强度为吗啡的75-125倍 对呼吸有抑制作用 对心血管系统的影响轻，不抑制心肌收缩力，可显著降低低血容量患者的血压 没有组胺释放作用 脂溶性强 肌肉、脂肪、胃壁和肺组织是储存芬太尼的重要部位,2012年10月24日,16,麻醉性镇痛药,快速注射可引起胸壁和腹壁肌肉强直从而影响通气 反复注射或大剂量注射后，可产生蓄积作用，在停药3-4小时后出现延迟性呼吸抑制 依赖性较吗啡和哌替啶轻,2012年10月24日,17,镇痛也很重要！,2012年10月24日,18,数钱能镇痛 ?!,金钱的象征力量 金钱提醒改
6、变社交困惑和躯体疼痛Psychol Sci. 2009 Jun;20(6):700-6. Epub 2009 May 5.,2012年10月24日,19,镇静药,2012年10月24日,20,丙泊酚（propofol）,短效的静脉麻醉药 在肝内与葡萄糖醛酸和硫酸盐共轭作用，代谢为水溶性的化合物经肾脏排泄 肝外代谢 稳态表观分布容积（Vdss）2-10L/kg，血浆浓度大于2ug/kg时，达遗忘作用,2012年10月24日,21,苯二氮卓类药物,边缘系统的BZ受体与苯二氮卓类药物结合，抗焦虑 大脑皮质的BZ受体苯二氮卓类药物结合抗惊厥 脊髓BZ受体与苯二氮卓类药物结合肌松作用 苯二氮卓类药物的作
7、用还与BZ受体被占领的量有关（20%抗焦虑，30%-50%镇静，大于60%催眠）,2012年10月24日,22,地西泮、安定（diazepam，valium）,对中枢神经系统的作用：抗焦虑、肌松、遗忘和抗惊厥作用 对呼吸系统的作用:对循环系统的作用静脉注射地西泮可扩张冠状动脉,2012年10月24日,23,咪达唑仑（midazolam）,抗焦虑、催眠、抗惊厥、肌松和顺行性遗忘 对BZ受体的亲和力为地西泮的两倍 个体差异较大 对呼吸的影响 不影响心肌的收缩力 无组胺释放作用，不抑制肾上腺皮质功能,2012年10月24日,24,氟哌利多（droperidol）,安定作用为氯丙嗪的200倍 镇吐作用
8、为氯丙嗪的700倍静脉注射后5-8min起效，最佳效应持续时间约3-6小时 对循环的影响（对心肌收缩力无影响，轻度的-肾上腺素受体阻滞作用，血容量不足的患者静脉注射慎重，抗心律失常作用） 全身耗氧量减少20%-30%,2012年10月24日,25,杰克逊死于丙泊酚 ?!,2012年10月24日,26,如何安全有效地进行镇静治疗,2012年10月24日,27,2012年10月24日,28,过度镇静的危害,昏迷 呼吸抑制、撤机困难 麻痹性肠梗阻 低血压 心动过缓 免疫抑制 肾功能不全 深静脉血栓形成,2012年10月24日,29,常见镇痛镇静效果评估,常见镇痛评估 . 05描述庝痛量表（VRS-5
9、） 面部表情疼痛量表 VAS评分,2012年10月24日,30,常见镇痛镇静效果评估,常见镇痛评估 1. 05描述庝痛量表（VRS-5）0级 无庝痛 1级 轻微疼痛:可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛:适当干扰睡眠，需止痛药 3级 重度疼痛:干扰睡眠，需麻醉止痛剂4级 剧烈疼痛:干扰睡眠较重5级 无法忍受的疼痛:严重干扰睡眠，伴其他症状，或被动体位,2012年10月24日,31,2 面部表情疼痛量表 （Faces Pain Scale-Revised，FPS-R),0 1 2 3 4 5,无 痛,最剧烈疼痛,疼痛稍明显,重度疼痛,疼痛显著,2012年10月24日,32,常见镇痛镇静效果评估,
10、常见镇静评估,Ramsay标准评分 镇静-激动评分（SAS） Brussels镇静评分,2012年10月24日,33,常见镇痛镇静效果评估,常见镇静评估 Ramsay标准评分 评分 临床特点 1焦虑 激动，躁动 2合作 安静，接受机械通气 3镇静 有反应能力，可服从命令 4入睡 刺激眉间反应迅速 5入睡 刺激眉间反应迟缓 6入睡 刺激眉间无任何反应,2012年10月24日,34,常见镇静评估,镇静-激动评分（SAS） 评分 临床特点 7危险躁动 拉扯气管插管，翻越床栏，攻击医护人员 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，劝阻可安静 4安静合作 安静，容易
11、唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡状态 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1 不能唤醒 对恶性刺激无或有轻微反应,2012年10月24日,35,ICU 病人镇痛镇静的护理,（一）准确评估庝痛程度 1病人主诉是黄金标准 主动询问，耐心倾听患者主诉庝痛程度及部位，性质 2. 选择合适的评分方法，避免评估误差,2012年10月24日,36,（二）选择恰当的镇痛镇静措施 1.去除或减轻导致庝痛，焦虑和躁动的诱因，如：精神因素：压力大，悲伤，忧郁；环境因素：气温，噪音，强光；身体因素：不良姿势，低氧状态 2.遵医嘱予镇痛镇静，对于合并庝痛患者，在实施镇静之前应先给予充分的镇痛治疗,2
12、012年10月24日,37,3.根据镇痛镇静效果不断调整剂量，及时观察评估镇痛镇静的效果 4.镇静过程中实施每日唤醒计划 为避免药物蓄积和药效延长，应每日定时中断镇静， 宜在白天进行，以评估患者的精神和神经功能状态，此可减少用药量，减少机械通气时间和重症监护室停留时间，避免过度镇静， 5.加强宣教：告诉病人及家属使用镇静剂或镇 痛剂时，能减少病人在机械通气时对呼吸机的对 抗，增加舒适感，且苏醒迅速，完全，对呼吸循环系统无明显影响,2012年10月24日,38,（三）严密监测及处理不良反应，防止并发症,1 实施常规监护2 呼吸抑制 可能表现呼吸频率减慢，幅度小，缺氧，二氧化碳蓄积，应密切观察机械
13、通气的正常运转和各项指标3 避免过度镇静 及时评估镇静效果，实施每日唤醒4 低血压 镇静初期极易发生低血压，应严密监测血压，心率，心律5 尿潴留 6 皮肤瘙痒,2012年10月24日,39,(四) 心理护理,（1）每个人都需要被认识、被尊重，也就是病人希望能被重视。因此说，我们应主动与病人进行交流，了解病人情况，经常巡视病人，关心病人的冷热，做到态度诚恳，使病人产生信任感。（2）需要提供信息和了解 我们应主动介绍一些情况 如各种治疗，用药的目的等，以取的病人的配合与合作（3）需要新鲜感 病人由于住院而与家庭和社会脱离，因此感到寂莫，惦记子女等。我们应为病人解除烦闷，多与其沟通 ，使之能心情愉快的进行修养、治疗。,2012年10月24日,40,（4）需要安全感 应主动介绍有关方面的知识，经常鼓励患者，使安全和放心 （5）心理护理还应注意病房环境所产生的心理效应。因此护士要主动帮助病人调整环境，为病人一个良好的修养环境，加强病人房的环境管理，达到清洁、整齐、肃静、安全、舒适。,2012年10月24日,41,谢谢！,
