脾破裂护理查房

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1、脾破裂护理查房,胆胰血管外科,目录,病史汇报,41床 付中华 男性 72岁 ,因摔伤致左上腹疼痛4小时于2014年03月3日14时01分入院,轮椅推送入病房,主诉:4小时前骑自行车时摔落,左上腹受撞击,当时感左腹,左胸疼痛难忍,不伴有恶心呕吐胸闷气促肢体活动感觉障碍,患者未做任何处理,疼痛症状逐渐加重,急诊科以左上腹外伤收入我科。 受伤以来,患者神清,精神差,未进食水,未解大便,小便量少,腹痛症状逐渐加重。 查体:神志清楚,对答切题,双侧瞳孔等大等圆,约2.5mm,对光反射灵敏,胸廓对称,左胸部压痛(+),双肺呼吸音稍粗,腹部无膨隆,左上腹腹肌稍紧,压痛(+),脾区叩击痛(+),肠鸣音正常,四

2、肢活动可。,辅助检查:CT:两肺挫伤并双侧胸腔积液,左侧部分肋骨骨折。慢性支气管疾患;肺气肿、肺大泡。脾挫伤;脾包膜下及腹腔积液积血。 入院诊断:1、外伤脾破裂; 2、腹腔出血; 3、两肺挫伤并双侧胸腔积液,左侧肋骨骨折; 4、肺气肿肺大泡 诊疗计划:完善相关辅助检查,做好术前准备,于当日急诊在全麻下行剖腹探查术、脾切除术。,病史汇报,术前护理诊断及措施,一、生命体征改变的可能(与疾病有关): 护理措施: 密切观察体温、脉搏、呼吸、血压,如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生,给予相应的处理。观察病人的腹部体征,如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。,二 、舒适的改变:疼痛(与

3、疾病有关): 护理措施: 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度,在未明确诊断时,禁止使用止痛药,以免掩盖伤情。在无休克时,病人取舒适卧位。不要随便搬动伤者,以免加重伤情,术前护理诊断及措施,三、液体量不足(与外伤失液,失血有关)。 护理措施: 积极建立静脉通路,根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量。给予氧气吸入,准确记录出入量,保暖。积极作好术前准备:备皮、备血、药敏、禁饮、置管 。,术前护理诊断及措施,四、焦虑:紧张(与知识缺乏有关)。 护理措施: 向病人讲解疾病的有关知识,介绍疾病的愈合过程。介绍我科的技术水平,举例说明治疗的必要性和安全性。对病人提出的问

4、题予以明确有效的答复。多和患者交流,鼓励说出感受并给以理解。讲解饮食知识,讲解禁食的原因、目的,讲解术前及术后的注意事项。,术前护理诊断及措施,术后护理诊断及措施,一、生命体征改变的可能(与手术、麻醉有关) 护理措施:密切观察 密切观察生命体征、尿量和血氧饱和度(尤其在术后24 h内),同时观察面色、四肢末梢颜色、温度的变化、切口渗血及腹部情况,判断有无继续出血征兆。,二、气体交换受损:与肺部损伤有关 护理措施:保持呼吸道通畅 术后给予低流量持续吸氧,严密观察呼吸情况,及时清除呼吸道分泌物,当患者咳嗽时可帮助按压切口,鼓励患者排痰。必要时给予雾化吸入,祛痰和止痛药物。,术后护理诊断及措施,三、

5、舒适的改变:疼痛(与切口、引流管有关): 护理措施:密切观察病人疼痛的性质、部位、程度,必要 时给予止痛药。 术后去枕平卧6小时后,抬高床头30左右。以利于呼吸、减轻腹部张力、减轻伤口疼痛,利于伤口愈合。,术后护理诊断及措施,四、潜在引流无效: 护理措施:各引流管的护理 保持引流通畅,观察和记录引流液的量和颜色、性质,如果24 h以内引流量超过100 ml,颜色加深,即说明患者有活动性出血,应立即报告医生处理,做好记录。防止管道扭曲、受压,保持有效引流。定时挤压引流管,防止引流管堵塞。保持引流袋的正确位置,无论任何卧位,都应将引流袋置于低于引流口的位置,也能防止引流液倒流而引起逆行感染。定期更

6、换引流袋,严格执行无菌技术操作。,术后护理诊断及措施,五、有感染的危险:与留置管道有关 护理措施:做好管道的护理,加强口腔及尿管护理,保持口腔及会阴清洁。 更换引流袋时,严格无菌技术操作。指导病人深呼吸及有效咳嗽、咳痰,协助病人翻身、拍背。同时患者有肺部损伤,指导吹气球,以增加肺活量。半卧位休息利于引流,防止逆行感染。,术后护理诊断及措施,术后护理诊断及措施,六、潜在并发症:血栓 护理措施: 术后早期活动四肢关节。遵医嘱定期复查血常规,了解血小板情况,如血小板大于500109遵医嘱给予抗凝药,防止血栓形成。并观察有无腹痛,发热,下肢肿痛。如有则提示深静脉血栓形成。,七、紧张、焦虑(担心疾病的预

7、后): 护理措施:应用和善的语言,给予安慰和劝导病人及家属,稳定其情绪。增加战胜疾病的信心,以积极配合治疗及护理。讲解疾病的康复知识、治疗方案及预后;饮食知识,指导正确进食;术后的活动,引流管的保护。,术后护理诊断及措施,健康教育,在院期间:待肠功能恢复后即可试食,以后逐步改为高热量、高蛋白、低脂肪、易消化、富含维生素的流食、半流食并少量多餐。保持大便通畅,预防便秘、腹痛、腹胀的发生。指导患者床上活动,注意安全,预防肠粘连及粘连性肠梗阻。 出院后:1、给予高营养支持,恢复后3个月内应避免剧烈活动,术后3个月复诊,若无异常可开始轻度工作。如出现反复或持续的腹痛,腹胀,发热,畏食,食欲下降,皮肤巩

8、膜黄染等表现,可能为肝功能下降或腹腔感染,血栓形成,应及时就诊。2、出院2周内应每45日复查一次血常规。以观察血小板升高情况。,相关知识,脾脏深藏在左上腹腔,虽有胸壁及肋骨的保护,仍居腹腔脏器损伤的首位。据统计,脾脏损伤约占腹腔脏器损伤的40%-50%,所以脾外伤的诊断与治疗在外科中占有重要地位。,相关知识,病因 开放性损伤 多由锐器伤及左上腹造成,如刺伤、子弹伤 等,战时多见,往往伴有其他内脏的损伤。 闭合性损伤 多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴 力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一 种腹部损伤。,相关知识,临床表现 1.闭合性脾破裂 a.腹部疼痛:疼痛开始局限于左上腹,随着出血

9、,血液逐渐扩散入整个腹腔,引起全腹弥散性疼痛,但仍以左上腹为甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牵涉性疼痛。 b.内出血症状:病人短期内出现如眩晕、心悸、口渴、面色苍白、出冷汗等,少数病人还伴有恶心、呕吐。体检可发现病人脉搏细弱而快,血压下降,呼吸急促。出血迅速者,短时间内血压明显下降,很快发生失血性休克,甚至死亡。 c.腹膜刺激征:以左上腹最明显。,相关知识,2. 开放性脾破裂 左胸部或左上腹部有伤口,如为贯通伤,则伤口也可在背部或腹部的其他部位。开放性脾破裂常合并其他脏器的损伤,如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌损伤,常伴有胃肠道和肾脏损伤等,因此病情多较严重,往往在短期内迅速发生休克,死亡率极

10、高。,相关知识,辅助检查 1.腹部X线检查: 脾破裂后,由于血液积聚在左上腹腔,X线透视可见左侧膈肌升高,活动受限制。 2.超声波检查: 可发现腹腔内积液,脾脏增大,尤其对被膜下脾破裂能及时做出诊断,是首选的检查方法。 3.CT检查: 对脾包膜下血肿和脾实质损伤有特殊的诊断意义。,相关知识,4.诊断性腹腔穿刺术: 疑有脾破裂时,可在左下腹做穿刺,如抽出不凝血,结合病史可诊断。 腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外1/3交界处或经脐水平线与腋前线相交处。 5.实验室检查: 红胞细计数、血红蛋白呈进行性下降趋势,而白细胞计数可稍增高。,相关知识,1.非手术治疗病人护理 观察内容: 呼吸、脉率和

11、血压; 腹部体征检查,注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变; 检查血常规,了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化; B超检查; 必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术; CT、血管造影等检查。,相关知识,观察期间特别注意: 不要随便搬动伤者,以免加重伤情; 不注射止痛剂(诊断明确者例外),以免掩盖伤情。 治疗措施包括: 输血补液,防治休克; 应用广谱抗生素; 禁食,胃肠减压; 营养支持。,相关知识,手术指征: 腹痛和腹膜刺激征进行性加重或范围扩大者; 肠鸣音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者; 全身情况有恶化趋势; 红细胞计数进行性下降者; 血压由稳定转为不稳定甚至休克者;或积

12、极救治休克过程中,情况不见好转反而继续恶化者; 腹腔穿刺抽出不凝血液。,相关知识,非手术患者的健康指导 1.病人住院2-3周后出院,出院时复查CT或B超,嘱患者每 月复查1次,直至脾损伤愈合,脾脏恢复原形态。 2.嘱病人若出现头晕、口干、腹痛等不适,均应停止活动并平卧,及时到医院检查治疗。 3.继续注意休息,脾损伤未愈合前避免体力劳动,避免剧烈运动,如弯腰、下蹲、骑摩托车等。注意保护腹部,避免外力冲撞。 4.避免增加腹压,保持排便通常,避免剧烈咳嗽。,相关知识,手术患者的健康指导 脾切除术后,病人免疫力低下,注意保暖,预防感冒,避免进入拥挤的公共场所。坚持锻炼身体,提高机体免疫力,术后定期复查血小板计数及凝血功能,按需口服抗凝药物。,谢谢!,

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