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1、颅脑损伤合并发症后遗症,1,（一）感染,1、头皮感染2、颅骨感染3、脑膜、脑室感染及脑脓肿,2,（二）脑膨出或凹陷 （三）脑脊液漏 （四）颅神经损伤及外伤性颈内动脉海绵窦瘘 （五）外伤性脑积水（V-P分流术） （六）外伤性硬膜下积液 （七）颅骨缺损（成形术）,3,一、感染,（一）头皮感染1、局部红肿、疼痛、裂开、脓性分泌物。2、处理原则：拆除缝线、异物清创、换药3、忌用：扩大清创、骨窗旁线缓拆，局部少用药。4、换药及时，注意无菌原则5、预后：头皮血循环丰富、绝大多数能有效控制感染。,4,（二）颅骨感染,（1）病因：骨折时清创不彻底，有死骨、碎骨片、头皮缺损致骨外露。（2）诊断：头皮伤口久不愈、
2、破溃形成窦道时应及时X线拍片。（3）处理原则：拆线引流、清创后刮尽肉芽、摘除死骨、运用抗生素，以双氧水彻底冲洗。,5,三）脑膜、脑室感染、脑脓肿,（1）病因：外伤时直接污染骨折后鼻副窦及中耳逆行性感染清创不彻底手术污染免疫功能低下,6,（2）临床表现：,脑膜炎：脑膜刺激征，颈强直。 脑室炎：高热、昏迷、脑强直、抽搐 脑脓肿：全身症状、颅高压、脑局灶定位征及晚期脑疝。,7,（3）诊断,先无创后有创的检查原则。 CT：诊断正确率在80%以上，急性期见脑内低密度或混合密度，脑组织肿胀，脑池边界模糊。脓肿周围有指纹状低密度水肿。 GSF：压力增高，WBC在5-1010*7/L脓肿时可出现细胞蛋白分离。
3、,8,（4）治疗原则,抗生素：任何阶段都是必须的。选用易通过血脑屏障的头孢类、万古、甲硝唑，鞘内注射可用万古霉素。 颅内高压处理；脱水治疗，脱水性脱水剂白蛋白。 手术治疗：请神外会诊，选择时期和方式，术后防癫痫。,9,二、脑膨出或凹陷,大骨瓣减压术后脑骨窗部常见有膨出或凹陷 （一）病因：1、颅骨大片缺损伴硬脑膜缺损2、颅内存在颅高压因素3、颅内伴有感染4、脑积水或局部积液5、局部脑组织缺损,10,（二）检查；CT或B超诊断病情 （三）处理原则：1.局部张力大或产生软弱区常合并颅骨缺损综合征应对症处理2.请神外科会诊，寻找解决病因治疗措施3.局部应禁忌护膨出部伴脱水4.伴脑积水应考虑分流术5.凹
4、陷明显时应及时调整分流管压力阀6.尽早联系颅骨缺损修补术,11,三、脑脊液漏,颅脑外伤及脑部手术后脑脊液漏有：鼻漏、耳漏、眼漏、伤口漏 （1）病因：头部外伤后有骨折、硬脑膜及蛛网膜撕裂，手术后伤口未愈合，术中硬脑膜缝合不良及伤口感染，脑膨出等均可造成。鼻漏多因筛板、额窦后壁骨折致耳漏岩骨鼓室盖部骨折可致眼漏眶顶骨折伴眶内眼睑裂伤,12,（2）临床：多于伤后立即出现血性脑脊液，也可数周后出现，常有漏液早期愈合，数周后数月后又出现，有低颅压综合征伴嗅神经听神经损害，最大危害是颅内感染 （3）诊断：X片见骨折，CT可显示漏出部位，漏液肉眼检查及常规生化检查 （4）治疗：保守治疗取头高位，不可填塞或冲
5、洗鼻腔、耳道，不要用力咳嗽，擤鼻涕、以防逆行感染。及颅内积气全身使用抗生素 （5）手术治疗：漏经4周以上不能愈合需请神外科会诊考虑修补漏口,13,四、颅神经损伤,大多见于颅底骨折，直接损伤、外伤时脑移位伴牵拉、撕裂颅神经，也可因损伤其血供引起神经缺血。 （1）嗅神经损伤，因筛板骨折或额叶底部挫裂伤所致，一侧或双侧嗅觉减退或消失。治疗用保守治疗，给予维生素治疗，一侧伤可以代偿,14,（2）视神经损伤：原因：前颅凹底骨折累及视神经管或眶尖部，视神经受挤压、挫伤、出血，周围黏连影响血运。临床：视力下降或失明，可伤后立即出现或进行性减退。昏迷时易漏，CT、X片上可见骨折。治疗：神经营养药，血管扩张药或
6、手术,15,（3）动眼、滑车、外展神经损伤一侧动眼神经损伤较多，多为骨折所致可出现瞳孔散大，直间接对光反射迟钝或消失，双侧外展神经损伤可出现复视、斜视。上述神经损伤多保守治疗。,16,（4）三叉、面、听神经损伤常是岩谷骨折合并伤，当面神经损伤可见面瘫，可以试行面神经减压术,17,（5）舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经损伤 后颅凹骨折可致，一般多见一侧后组颅神经同时受累，出现咽喉麻痹，舌咽障碍，呛咳、误吸致吸入性肺炎，治疗需禁食，胃管鼻饲、气管切开维持呼吸道通畅，及时吸痰预防肺炎。,18,五、外伤性颈内动脉海绵窦漏,（1）原因：颅底骨折致颈内动脉海绵窦段及其分支损伤，或动脉壁点状出血后因血压
7、剧烈波动造成海绵段破裂， （2）局部症状：1.搏动性突眼2.血管杂音3.眶上裂综合征眼活动受限，角膜感觉减退,19,（3）全脑症状：盗血因高压力动脉血进入低压力的海绵窦。使颅内供血减少。 （4）治疗应及时联系造影，手术栓塞，血管内栓塞是首选方法包括可脱球囊栓塞，弹簧圈栓塞术等。,20,以下情况需紧急治疗突发急性偏瘫大量鼻出血发生蛛网膜下腔出血，腔内出血血肿眼内压过高超过5.32kpa时会致失明。,21,六、外伤性脑积水,多见于重型脑外伤并脑挫裂伤，是病情加重、病残和致死的重要因素之一。凡外伤后昏迷持续一周以上，继发脑积水可高达90%。持续昏迷不醒或病情稳定后突然意识恶化均应疑及脑积水。,22,
8、（一）病因：,1、血块阻塞CSF通络2、蛛网膜绒毛被血性CSF的红细胞堵塞而妨碍吸收3、血肿、脑疝、脑室出血等压迫通道和蛛网膜4、后期颅底蛛网膜纤维性黏连,23,（二）临床：,颅内压增高，持续性昏迷、意识一度好转又加深。骨窗膨隆。慢性脑积水可表现持续性脑昏迷数月，严重精神症状：智力障碍、行走不稳、尿失禁三联征。,24,（三）检查：,CT、MRI显示脑室系统扩大，脑室旁白质出现间质性水肿。 急性外伤性脑积水多伴颅内高压，不宜腰穿，慢性者为正常压力，CSF蛋白含量高。,25,（四）治疗：,预防开颅术前中应作脑室引流，排出血性CSF，蛛网膜下腔出血保守治疗同时可定时腰穿排出血性CSF，以便通路畅通。
9、脑室分流术应用最广的V-P分流（侧脑室腹腔分流）,26,其次为V-A术（侧脑室-心房分流术）CSF分流管由脑室管、阀门装置、腹腔管组成，按CSF自动开阀所需压力不同分为低压0.290.39kpa，中压0.59-0.78kpa,高压0.88-12.3kpa。 V-P分流术适用于梗阻性、交通性、正常压力性各种脑积水。,27,禁忌症：颅内感染未控制、腹腔内有炎症或腹水、妊娠、头、胸、颈、腹、皮肤感染，CSF蛋白含量高、有脑部新鲜出血。,28,V-P分流术并发症：,1、发生率：14%-52%。2、分流管阻塞发生率14%-58%是分流失败最常见的原因。多为脑组织、血块、脉络丛，大网膜包绕。管端周围炎症及
10、异物等。多需更换分流管。3、感染发生率12%，一旦分流管及腹腔内感染，多数需拔除分流管。,29,4、分流管脱位多见从腹部切口脱出，如无炎症反应，应消毒后复原位。5、腹部并发症：有腹水、腹腔假性囊肿、肠穿孔、阴道穿孔、导管散落、肠扭转。6、裂隙脑室综合症：直立时脑室内压力过低，分流过度，脑室塌陷，引起分流梗阻，反造成颅内高压。,30,VA分流术因其并发症较多，目前也用于多次腹腔分流失败的交通性积水。其并发症以分流管心脏端堵塞最常见，因末端被血纤维组织包绕，血液逆流入导管引起血栓堵塞。 分流不足时脑室不能缩小，需要多次调节分流阀装置的压力，才能取得疗效。分流效果取决于原发性脑创伤程度，治疗效果还不
11、是很满意。分流后永远要受到监护。,31,七：外伤性硬膜下积液,外伤并发症中占3.7-5.7%多于幕上脑表面，少数有被膜。 （一）病因： 1.蛛网膜硬裂，CSF流入硬膜下腔，因腹瓣不能回流。 2.血脑屏障受损，毛细血管渗透性加大，血浆渗出。 3.脑萎缩：颅内间隙增大，CSF增多。,32,（二）临床：多发于额部或颞顶部，后颅极少急性多于72小时内形成，表现如颅内血肿，慢性于数月内形成，多有一层包膜。形成囊肿。可出现嗜睡、朦胧等精神障碍，局部症状可偏瘫、失语、局灶性癫痫。,33,（三）诊断：,要点是：1、位于大脑半球表面，额颞顶部。2、老年人多见双侧积液。3、常并发同侧或对侧颅内血肿。4、表现主要是
12、意识，精神障碍。,34,（四）治疗：,动态观察CT表现，稳定或消退型的可采取保守观察治疗。进展型的可采用颅骨钻孔术引流一周，期间可使脑复位，注意体位或脑膨胀。,35,八：颅骨缺损,颅脑外伤去骨瓣减压术后，颅骨缺损使脑组织失去骨性屏障，产生不安全感，颅脑完整性受损，外界气压，头位高低变动会使颅内压失去平衡状态，产生头晕、头痛、恶心、呕吐、癫痫等颅骨缺损综合征。,36,颅骨修补成形术：,1.目的：恢复颅骨的完整性，避免意外撞伤，消除颅骨缺损综合征。2.缺损大小部位;1cm以内小缺损可以自行骨性愈合。2-3cm缺损因有头皮、颞肌、疤痕保护，如没有症状不需修补，大于4cm以上缺损常伴有颅骨缺损综合征，
13、随体位陷入或膨出多需修补但后颅凹，缺损多不需修补。,37,（3）适应症：缺损大于4cm伴颅骨缺损综合征病人有强烈不安全感时有碍外形的眶额部缺损,38,（4）禁忌症,1、头皮、颅骨、颅内有炎症2、伤口感染或感染痊愈半年之内3、颅内有碎骨片存留4、有颅内高压症5、缺损处头皮疤痕广泛血循环不良,39,（5）手术时机,1、一般愈合良好伤口3-6个月手术2、伤口或颅内曾有感染者一般要一年以上方可修补，至少需要半年。3、小儿5岁前不宜做修补。5岁以上可考虑颅骨修补。,40,（6）术后注意,术后皮瓣下常有积液，特别是非金属材料修补。大于30ml时可用穿刺抽液，可多次穿刺抽出。,41,（7）手术时机选择,过去
14、主张首次术后3-6个月以后进行。有创伤感染需感染控制一年后进行。反对过早手术。 原因：1、积血未吸收，水肿未全消退。2、局部组织炎症未消失，潜伏感染。3、时间太短加重局部组织损伤。,42,现在主张：伤情稳定后尽早修补，可在术后6-8周时为宜，可以稳定颅内压，改善脑循环，减轻抑郁和焦虑，颅骨修补术后，语言功能，肢体运动恢复明显加快。,43,儿童修补颅骨,5岁以下头围增加较快，不做修补。5-10岁头围增长已较缓可修补。但应留有余地，采用覆盖式修补材料，修补材料不超过骨缘0.5cm。 15岁以后头围不再扩大，方式同成人，儿童膜化骨能力较强，部分患儿可因新骨形成而不需二次手术。,44,颅骨缺损范围越大，颅骨缺损综合征越严重，神经症状越明显修补效果越好。 如果缺损位于枕下，因有肥厚的肌肉和筋膜覆盖，局部形成坚韧的纤维复合层而起到保护作用，颅骨修补术意义不大。,45,谢谢！,46,
