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1、如何深化医疗保险费用支付方式改革当前，看病难与看病贵是社会所关注的主要问题，为进一步改善这一局面国家相继颁 布了相关的规章制度，旨在为群众提供安全、有效、方便的医疗卫生服务，在发挥医疗保 障功能的同时能够实现医、患、保三者之间的和谐发展。其中医疗费用支付方法是调节三 者之间的重要机制，在新形势下，加强对其研究，进一步完善医疗保险费用支付方式。一、宜兴市医疗保险费用支付方式概述在本次研究中，笔者着重分析住院医疗支付方式，在 2016 年依据国务院关于印发 “十二五”期间深化医疗卫生体制改革规划暨实施方案的通知等文件精神，对住院医疗制 度方式进行规划，对二类医疗机构实行总量控制的单一结算办法，每月
2、按照实际发生费用 的 95%进行结算，预留 5%进行年度考核结算；对一类医疗机构实施总量控制，按照工作 量弹性考核的复合结算办法，对年度内发生的住院医疗费用实施“总量控制、质量管理、按 月实结、季度考核、年终决算、超支分担”的结算方式；对于市外联网结算医疗机构实行次 均定额付费的结算方式，次均定额付费标准按住院总医疗费用除以住院结算人次数计算。 每年年初一次性测算并下达全年度住院医疗费用次均定额付费标准，年度内发生的住院医 疗费用未超出次均定额付费标准的，按实际发生费用结算；超出次均定额付费标准 10%以 内部分，由医保基金和定点医疗机构按 8：2 的比例分担；超过次均定额付费标准 10%以
3、上 20%以下的部分，由医保基金和定点医疗机构按 5：5 的比例分担；超过次均定额付费 标准 20%以上的部分，由定点医疗机构自行消化。另外，在宜兴市医疗保险费用改革进程 中，出现了其它类型的支付方式，如按照服务项目支付方式、按照服务单元定额结算方式、 按照总额预付结算方式等，虽然这几种结算方式实现了医疗保险费用的深化，但是从整体 性分析，其中仍旧存在诸多缺陷与不足，不仅会导致参保患者个人负担加重，甚至会影响 医院的健康发展与进步。二、深化医疗保险费用支付方式改革宜兴市医疗保险改革在不断深化中得到完善，但是从整体角度分析因医疗保险费用 支付方式比较简单，结算配套的管理指标比较粗放，导致医保基金
4、使用率较低，在这种发 展趋势下需要做到两点：第一，要进一步完善住院医疗费用支付办法。单一的总额预算结算办法无法满足宜 兴市医疗保险制度改革的需要，在依据相关文件规定中需采取总额预算、弹性结算、部分 疾病按病种付费相关的结算方式。这种结算方式可有效缓解宜兴市在几年前所采取的按服 务项目支付方式、按服务单元定额结算方式、总额预付结算方式所存在的缺陷，并且还可 以促使医疗机构主动参与管理之中，能够在自我管理、自我约束中改善医疗服务态度，提 高医疗服务质量，获得更大的经济效益。第二，要对不合理医疗费用支出加以限制。因为医疗保险基金筹资水平有限，很多 参保人员的医疗水平是比较大的，现如今宜兴市医疗保险制
5、度范围不断扩大，这在一定程 度上影响了基本医疗保险基金的使用效率。另外，基本医疗保险保障是最基础的医疗权利， 需要有政府的引导，能够让参保人员对医疗保险基金合理使用，在这一发展趋势下，需要 从两方面出发：一方面是药品目录与医用材料的设定的时候需要体现出“低保障”的基本原 则，并依据不同的比例鼓励参保人员选择合适的药品与材料；另一方面是要不断调整政策， 避免患者将医院当做养老金，避免出现过度使用医疗保险基金的现象。如此一来，才能真 正提高宜兴市医疗保险费用支付方式的有效性与实效性。总而言之，宜兴市在深化医疗保险费用支付方式的时候需要从实际角度出发，遵循 相关原则与标准，切实有效的制定符合宜兴市医院发展的医疗保险费用支付方式，这样才 能真正提高医疗保险费用支付方式的权威性。
