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1、浅谈冠心病的介入诊断和治疗 常连庆,内容提要,冠心病的定义 流行病学 分型 临床表现 实验室和其他检查 冠心病的介入诊断冠状动脉造影(CAG) 冠心病的介入治疗(PCI) 预防,冠心病的定义,冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病（ Coronary Atherosclerotic Heart Disease)的简称，是指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病；亦称缺血性心脏病。,冠心病的流行病学,冠心病是一个全球性的健康问题，为当今人类一大灾难性疾病。,冠心病的流行病学,国外：自从50年代以来，冠心病成为西方 发达国家患者致死的首因。 美国每年冠心病患者约600万
2、例， 发生心脏事件约150万例，用于 冠心病的开支为500亿美元。,冠心病的流行病学,国内：冠心病发病率10年增加2-3倍 急性心肌梗死10年增加2倍以上 发病总趋势是北方高于南方 冠心病致死率位于首位，肿瘤、 脑血管意外分别位居第二、三位。,冠心病的流行病学,WHO预测 预计到2020年，全球每年有2500万人死于心血管疾病，其中的1900万人在发展中国家。,冠心病分型,现行分型法 隐匿型冠心病(无症状性心肌缺血) 心绞痛 心肌梗死 缺血性心肌病 X综合征 (微血管性心绞痛) 心性猝死,冠心病的临床表现,症状：发作性胸痛、胸闷。 体征：常无特殊，可有S4，杂音，BP 增高。,冠心病的实验室和
3、其他检查,血常规 心肌坏死标志物 X线胸片：无异常或心脏增大、肺淤血。 心电图 ：1.静息心电图 2.发作时心电图 3.心电图负荷试验 4.心电图连续监测(Holter),冠心病的实验室和其他检查,超声心动图 放射性核素 64排螺旋CT 冠状动脉造影 ：为冠心病诊断的“金标准” ，管腔直径狭窄 7075%以上。,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉造影术 (CAG) CAG 是利用特制的冠状动脉造影导管注入造影剂对冠状动脉的解剖形态进行的放射影像学检查术，属于介入性心脏病学的诊断技术。,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,历史回顾 1929年，德国医师Werner Forssmann在一家小医院的
4、地下室里将一根导尿管插入自己的心脏，这是插入心脏的第一根导管。 1959年，Sones利用特制的造影导管，分别置于左、右冠状动脉口，注入造影剂使其清晰显影，从而开创了选择性冠状动脉造影术。 1967年，Melvin P.Judkins设计出冠脉造影专用导管。 1977年Gruzentig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。 1980年，指引导管首次问世。 2002年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脱支架通过欧洲CE论证。 2003年1月，波士顿公司紫杉醇洗脱支架通过欧洲CE论证。 2003年4月，Cordis公司雷帕霉素洗脱支架通过FDA论证. 2004年3
5、月，波士顿公司紫杉醇洗脱支架通过FDA论证。,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,非选择性冠脉造影： 在主动脉根部注射造影剂 半选择性冠脉造影： 分别在左、右主动脉窦内注射造影剂 选择性冠脉造影： 分别将导管置入左、右冠状动脉口并注射造影剂行血管造影。,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影术前准备 详细了解患者的病情，做出初步的临床诊断 必要的术前检查 详细了解过敏史 检查动脉搏动情况,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影术前准备 向患者及家属做好解释工作，签署手术同意书 备皮 术前3 4小时禁食及禁水 常规口服药可酌情给予 碘过敏试验,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,术前常规用药 抗血小板药物：
6、阿司匹林 氯吡格雷 抗心绞痛药物：硝酸酯类 受体阻滞剂 镇静剂 抗过敏药,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉解剖,左主干,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左、右冠状动脉解剖,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉的解剖,冠状动脉优势类型:右优势型:85% 左优势型:8% 均衡型:7%,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉与心脏的血供关系 左主干：左心室及室间隔大部分 前降支：室间隔前上2/3 ，左室游离壁，心尖 对角支：左室前壁及前侧壁 前间隔支：室间隔前上 2/3 回旋支：左室侧壁和后壁 钝缘支：左室侧壁和后壁 窦房结动脉或左房支：左房和/或窦房结 后降支：后室间隔及下壁,冠心病的介入诊
7、断冠状动脉造影,冠状动脉与心脏的血供关系 右冠状动脉： 右室壁，室间隔后下1/3，左室下壁、后壁 圆锥支：右室前/左上部，肺动脉圆锥 窦房结动脉：窦房结 右室支：右室前壁 锐缘支：右室外侧壁 房室结支：房室结 后降支：左右室后壁，后室间隔 左室后侧支：左室下壁,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉造影的血管路径：股动脉路径 桡动脉路径 肱动脉路径,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影术的穿刺途径,股动脉途径 桡动脉途径,最常用,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,升主动脉宽度, 4.0 cm,扩张,3.5 - 4.0cm,正常, 3.5 cm,过窄,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,Judkins
8、冠状动脉造影导管（6F JR4和JL4）,JR,JL,4 cm,JR4,4 cm,JL4,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左 冠 插 管,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,右 冠 插 管,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,心脏介入导管室,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影的投照体位,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影的投照体位 要求能清楚地暴露冠状动脉的主支和分支血管的全貌及血管开口处的情况 左冠造影体位： 左前斜+足、左前斜+头、右前斜+头、 右前斜+足、前后位+头/足、左侧位 右冠造影体位： 左前斜、右前斜、左前斜+头、左侧位,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠脉造影病变的判断,正常 不规则改
9、变 非典型 典型 次全闭塞 全闭塞,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左冠造影体位 RAO30+ Cau30（肝位）,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左冠造影体位 RAO30+ Cra 30（右肩位）,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左冠造影体位 LAO 50+ Cra 30（左肩位）,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,左冠造影体位 LAO 50+ Cau 30（蜘蛛位）,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,右冠造影体位 LAO50,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,右冠造影体位 RAO30,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,侧枝循环的方式 同侧侧枝循环 LAD-LCX 对侧侧枝循环 LAD(前降支) LCX(回旋支)
10、 双侧侧枝循环 桥侧枝,RCA (右冠脉),冠心病的介入诊断冠状动脉造影,侧枝循环,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,侧枝循环,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉造影的局限性 病变狭窄的判定误差： 原因： 痉挛病变 正常参考血管段的确定 造影剂充盈不满意 投照角度影响病变长度判断 投影体位不足遗漏偏心病变 导管刺激冠脉口痉挛 超选择注射误认为邻近血管的完全闭塞 经验不足导致读片误差 钙化、撕裂、血栓的判定 介入治疗效果的判定,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉内超声检查,导管：2.9F、3.2F，20MHZ、30MHZ 检查方法 安全性：冠脉痉挛、 一过性缺血,冠心病的介入诊断冠状动脉造影
11、,IVUS在冠心病诊断中的应用,发现冠脉造影未能显示的斑块,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,冠状动脉造影VS64排螺旋CT 冠状动脉造影是冠心病诊断的唯一“金标准”吗? 过去是，现在不是。 64排螺旋CT可以很好地用于诊断冠心病。 64排螺旋CT会完全替代冠状动脉造影吗？ 不会，但会部分替代。,冠心病的介入诊断冠状动脉造影,正 常 冠 状 动 脉 成 像,64 排 螺 旋 CT,冠心病的介入治疗,1977年Gruzentig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。,Gruzentig,冠心病的介入治疗,经皮冠脉介入治疗（PCI),定义：所有经介入途径减轻冠脉狭窄的
12、技术，包括PTCA，Stents，旋切，旋磨，激光血管成形术等。 PCI术成功的定义：影像、技术、临床 影像：残余狭窄20%，TIMI血流3级 技术：住院期间无主要临床并发症发生 临床： 短期： 6个月以内无心肌缺血的症状及体征。 长期：持续6个月以上无心肌缺血的症状及体征。,冠心病的介入治疗,PCI的危险分层（AHA/ACC),低危 中危 高危,局限（长度10mm) 向心性 易到达 非成角病变（45) 管壁光滑 无或有轻度钙化 未完全闭塞 非开口病变 未累及大分支 无血栓,管状狭窄（长度10-20mm) 偏心性 近端血管中等迂曲 中度成角病变(45,90) 管壁不规则 中、重度钙化 完全闭塞
13、（3个月） 开口处病变 分叉处病变，需导丝保护 冠脉内血栓,弥漫性（长度20mm) 近端血管重度迂曲 严重成角病变（90) 完全闭塞3月和/或桥状侧支 有重要分支不能保护 易碎的退化静脉桥病变,冠心病的介入治疗,PCI治疗的基本机制 1、血管塑形（remodeling）：球囊成形术及支架植入术等，使斑块或血栓变形、挤碎、撕裂，冠脉管腔的形态发生改变。 2、去除斑块（removing)：旋切及旋磨等，去除造成阻塞的斑块或血栓，达到使管腔扩大的目的。,冠心病的介入治疗,球囊成形术,机制：斑块压缩，斑块破裂；病变冠脉均衡扩张并伴有斑块的轻微压缩，斑块碎裂、撕裂伴局部管壁分离。,模 式 图,冠心病的介
14、入治疗,支架植入术,1986年Sigwart首次将支架应用于临床，目前Stents术已取代单纯PTCA成为PCI首选。,冠心病的介入治疗,急性心肌梗死(AMI)的治疗选择 临床试验证明：开通梗死相关血管（IRA)是治疗 AMI的关键，可有效改善近期及远期预后。 直接PCI效果优于溶栓治疗。 溶栓失败后补救性PCI对患者仍然有益。 直接PCI时支架植入术优于单纯PTCA治疗。 转运至有条件的中心实施PCI术优于就地溶栓治疗。 结论：直接PCI应成为AMI治疗的首选。,冠心病的介入治疗,1例PCI 患者，男，67岁。主因“剧烈胸痛2小时”入院。,A,B,C,冠心病的介入治疗,旋磨及旋切术,旋 切
15、术,旋切：偏心性病变，溃疡性病变和形成内膜悬漂物的内膜撕裂等是良好的适应证。 旋磨：钙化的病灶，开口处病灶，球囊难以扩开的病灶和长段血管病变。,冠心病的介入治疗,其他冠状动脉介入治疗技术 激光冠状动脉成形术 超声血管成形术 “热”球囊血管成形术 经皮心肌血管成形术 Hint：相对PTCA及支架术并无明显优势，在临床应用较少,冠心病的介入治疗,特殊复杂病变的处理 分叉病变 开口病变 左主干病变（LM) 慢性完全闭塞病变（CTO),冠心病的介入治疗,PCI术前准备 术前当日晨禁食、可饮少量水，可服药。 术前充分抗血小板治疗。 完善凝血全套。,冠心病的介入治疗,PCI术后处理 右腿伸直平卧至拔除股动脉鞘后24h。 术后常规心电监护，血压监测24h，并注意监测心肌酶，肾功能情况。 术后补液20003000ml(包括口服和静脉补液)。 术后用药：阿斯匹林，氯吡格雷，肝素。,冠心病的介入治疗,术后再狭窄,弹性回缩（elastic coil） 内膜增生（neointimal hyperplasia）,冠心病的介入治疗,再狭窄的预防 临床特征：女性、糖尿病 病变特征：长病变、成角病变、弥漫性病变等 手术技巧：支架选择、充分释放 药物涂层支架：Cypher （雷帕霉素）Taxus（紫杉醇）革命性的进展 药物：安体舒通、ACEI、降脂（他汀类药物）,
