中心静脉置管护理及中心静脉压监测

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1、中心静脉置管护理及中心静脉压的监测,黑龙江省建三江人民医院重症医学科,一、中心静脉置管的护理,中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉，锁骨下静脉，股静脉，通过三通连接中心静脉压监测装置和输液装置，可通过此管道注入高渗或有刺激性的液体。,目 的,保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。 输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。 通过静脉通路给予抗生素、升压、强心、利尿及抗心律失常，血管活性药物等。 可监测中心静脉压。 可进行静脉高营养，改善营养状态。 采取血标本，进行有关的化验检查。,护 理,1与中心静脉导管有关的操作均应严格无菌操作，预防导管相关性感染。 2导管妥善固定，防止脱出；固定好输液管道，

2、并保持通畅，每小时检查各管道有无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密，松脱，进气，回血等情况，发现问题及时处理。如有气体进入，气体将随血流从上下腔静脉进入右心房，若小量气体，则被右心室压入肺动脉，被吸收，损害较小。如为大量气体，则在右心室内阻塞肺动脉入口，使血液不能进入肺内，引起肺的严重缺氧立即死亡。若发生空气栓塞时立即使病人右侧卧位，使气体浮向右心室尖部，避免阻塞肺动脉入口，气体将随心脏的舒缩变成泡沫，分次小剂量地进入肺内，以免发生阻塞。 3每日更换穿刺处敷料，并用碘伏消毒局部，若敷料被污染应随时更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性表现，若有及时通知医生

3、并记录。中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。 4每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。严格遵守无菌操作原则，以防感染。,5升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静脉测压使用同一通路，以防止在测压时导致药物停止供给或过快输入以引起病人的病情变化。凡需持续输入的血管活性药物，一律使用微量输液泵，熟记药物的药理性能，配伍禁忌，用药途径和给药方法等。 6. 根据公斤体重及病情来控制入量，若静脉通路比较多的时候、应根据病情统一控制入量，晶体入量2ml/kg/h 。以防止由于单位时间入量过多而增加容量负荷引起的心脏泵功能衰竭。 7

4、若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖端血培养及外周血培养。 8若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即重新建立，以免影响急救和监测。拔出导管后，按压穿刺点5分钟以上，防止出现局部血肿，用碘伏消毒局部，并用无菌敷料覆盖24小时以上。,置管中心静脉的选择,经皮穿刺中心静脉置管术，有颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉等入路。由于股静脉穿刺部位清洁度差，护理观察困难，且下腔静脉易受腹压的影响，CVP值不能正确反映右心房压力，血栓形成的机会多，因此，一般优先选用颈内静脉和锁骨下静脉。,并发症的观察及护理,动脉损伤：后果取决于穿刺部位，误伤颈内动脉的危险性较大，巨大颈部血肿可压迫气管

5、，造成呼吸困难。因此，对该类病人严密观察呼吸变化，并严禁再在对侧穿刺。 血气胸、失血性休克：主要发生在锁骨下静脉穿刺，术后要严密观察血压、脉搏、呼吸、呼吸音变化及有无胸痛等。 空气栓塞：中心静脉开放后，受胸内压和右心舒张期影响，静脉压与大气压存在着压力差，吸气时呈负压，尤其在低血压时更应严防空气漏入。在置管操作期间，凡有空腔器械留滞在静脉内时，均应用拇指堵住开口，并嘱病人暂停呼吸，以防气体进人。如穿刺结束后有严重咳嗽、气急，应警惕可能动脉栓塞，应立即置病人于左侧卧位，叩击胸背，使气泡变细，并给予吸氧。 颈内静脉右侧基本垂直注入上腔静脉右心房，因此，切忌快速滴人氯化钾、葡萄糖酸钙等对心肌活动有直

6、接影响的药物，防止心律紊乱及心脏骤停。 妥善固定好静脉置管，避免脱出，密切观察液平面，防止空气进入发生空气栓塞。 注意导管管柄与管身衔接处易折断或脱管。连续输液要保持一定速度，一旦发生堵塞，忌冲洗，应更换。,预 防 感 染,1)保持病室清洁：每日需紫外线照射，早晚均用消毒液拖地。导管护理必须严格各项无菌原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。 中心静脉留置导管便于静脉给药、输液和进行监测，因此可提高抢救成功率。但随着导管留置时间的延长，感染的危险明显增加。最重要的感染途径是皮肤微生物沿导管外周或密封输液系统的破损处侵入、或污染导管内部。因此，任何破坏输注系统严密性的做法均应尽量避免。2)用12碘

7、酊消毒插管处的效果可靠，也可用洗必泰及05碘复等消毒，能防止细菌沿导管旁隧道侵入。3)插管后妥善固定导管，防止移动、滑出及刺激损伤血管内壁。4)在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料覆盖，每隔2h更换1次，并注意保持皮肤干燥。5)血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显降低感染率。6)凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。7)输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过滤器的输液管道。三通的污染

8、机会也非常多，因此，最好不装入三通。,静脉置管感染较多见，其发生率与许多因素有关，如静脉的选择、置管技术、病人的体质、导管的材料及各项无菌技术等。导管感染的临床表现1)疏松结缔组织炎 - 以导管插入部位最多见，周围皮肤出现红、肿、热、痛。2)静脉炎 - 局部或全身发热，局部红斑，沿静脉走向触诊有压痛和发硬，淋巴结肿大和触痛。3)化脓性血栓静脉炎 - 静脉腔内可找到肉眼或镜下的化脓病灶，脓液有时可从插管的伤口流出或挤出，往往导致脓毒血症。,二、中心静脉压监测,概 念,中心静脉压指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时 产生的压力。主要反映测压当时病人的血管内容 量、右心功能和静脉壁张力。正常值：5-1

9、2cmH2O。由于静脉系统容纳全身血量的50%-60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。,监测中心静脉压的目的,1评价右心功能。 2评价全身循环血容量的多少。 3作为指导输液量和输液速度的参考指标。 4鉴别低血压时少尿或无尿的原因。,监测方法：机器测量法 手工测量法,机器测量法：,1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目的及简单的操作方法。取得病人及家属的同意并签字。目前测压多用换能器，操作简单更能保证无菌。2用物准备输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、三通、碘伏、利多

10、卡因、0. 9生理盐水500ml、肝素钠0.4ml (50mg1ml),3护士术前配合 (1)用l ml注射器取0.4一0.6m1肝素钠加人0.9生理盐水500nil中；将配制好的肝素盐水放人加压输液袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg. (2)将压力插件与压力连接线连接 ，同时将压力插件插到监护仪上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。 (3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中，排进空气，使压力套组与压力连线连接备用。操作过程中严格无菌操作。,3,4护士术中配合 (1)严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位，进行局部麻醉。严密观察病人的血压、心率、心律。有无异常变化。安抚病人，认真

11、作好记录。待医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过程中防止气泡进人。保持测压管与中心静脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现中心静脉压的压力波形。调整压力波形标名CVP。 (2)此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定在与病人右心房（右侧腋中线第四肋间）同一水平。关闭静脉通道，使压力传感器与大气相通，当监测仪显示器上压力线为0时，表示校正完毕。 (3)观察压力值，关闭大气，使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧可作为持续输液的通路。,手 工 测 量 法,1零点调节 将测压管刻度

12、上的“0”调到与右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。 2确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上下波动。,3测压 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的中心静脉压值，同时不能从上端管口流出。 调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面停止下降时液面波动的最低点处数值，即为中心静脉压。 关闭测压管，开放输液通道。,测量中心静脉压注意事项,(1)测压管“0，点必须与病人右心房在同一水平。病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压为宜。 (2)定时冲洗测压

13、管，保持导管的通畅。管道系统连接紧密，防止脱落，出血。 (3)排尽管道内的空气，防止空气栓塞 (4)每日消毒穿刺部位，更换敷料。测压管每天更换，有污染时随时更换。记录穿刺时间。观察局部皮肤皮下有无出血、红肿、渗出。严格无菌操作。导管留置不超过7天。防止静脉炎及导管相关性感染。 (5)严密观察生命体征的变化，病情不稳时随时测量并记录。根据测量结果调整输液速度、补液种类。 (6)咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影响中心静脉压的数值，应安静1015分钟后再测量。当使用呼吸机正压通气、PEEP、吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸机。 (7)疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。,中心静脉压与动脉血压的 相互关系及临床意义,CVP BP 原因 处理原则1. CVP BP 示血容量不足 充分补液 2. CVP正常 BP 可能为血容量不足或左心排出量低 补液试验* 3. CVP BP正常 容量血管过度收缩 舒张血管 4. CVP BP 示周围血管阻力增加，循环血量增多 5. CVP进行性BP时 可能有心脏压塞或严重心功能不全 给强心药，纠正酸中毒舒张血管,